УДК 618.319

© Коллектив авторов, 2014

Поступила 22.08.2014 г.

А.Е. СИДОРОВ, Е.С. СИДОРОВ,
А.В. САМОЙЛОВА, А.Г. ГУНИН,
Т.В. ДЕРИПАСКО, В.В. ЧЕРНЫШОВ,
И.И. ПРОКОПЬЕВ, В.С. МАЙОРОВ

 

БЕРЕМЕННОСТЬ В РУБЦЕ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Вторая городская больница,

Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики,

Президентский перинатальный центр, Чебоксары

 

Одной из наиболее редких форм имплантаций бластоцисты за пределами полости матки является беременность в рубце на матке после кесарева сечения. В статье описан клинический случай этой формы внематочной беременности, осложнившийся массивной кровопотерей. Приведён обзор отечественной и мировой литературы по данной нозологии.

Ключевые слова: внематочная беременность, кесарево сечения.

 

Введение. Внематочная беременность — это имплантация оплодотворённого плодного яйца вне полости матки [1]. Частота внематочной беременности в настоящее время находится в пределах от 1 до 2% от всех исходов беременности [12]. Доля внематочной беременности в структуре показателя материнской смертности занимает 6-7-е место и колеблется от 2,9 до 4,7%. C 2008 по 2012 год эта патология стала причиной смерти 65 женщин Российской Федерации, причём в 15 случаях до госпитализации [5].

97 - 98% случаев эктопических беременностей приходятся на трубную локализацию [19]. Одной из наиболее редких форм имплантаций бластоцисты за пределами полости матки является беременность в рубце на матке (БРМ) после кесарева сечения (КС). Частота этой формы внематочной беременности составляет один случай на 1800 - 3000 беременностей [16, 17]. БРМ в анамнезе составляет примерно 5-6% всех внематочных беременностей, возникающих у женщин с КС [11].

Описание клинического случая. Под нашим наблюдением находилась больная Г., 27 лет, которая поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей и периодические тянущие боли внизу живота в течение 1,5 месяцев. Последняя нормальная менструация началась за 82 дня до госпитализации.

Беременность – 5-я. Роды 1,5 года назад путём КС поперечным разрезом на нижнем сегменте матки по поводу перенашивания на сроке 41 неделя при незрелом типе шейки матки. Матка ушита однорядным швом полигликолидом. Послеродовой период протекал без осложнений, выписана на шестые сутки.

За два года до родов произошло два самопроизвольных выкидыша на малых сроках беременности. Через год после родов – искусственный медицинский инструментальный аборт на малом сроке без осложнений. Последняя беременность незапланированная, наступила через 6 месяцев после искусственного аборта. В женской консультации не наблюдалась. На раннем сроке проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) влагалищным датчиком. В протоколе исследования отмечено необычное расположение плодного яйца в области внутреннего зева, а также неправильная форма плодного яйца, однако в заключении указаны лишь срок беременности (5 недель) и признаки угрожающего выкидыша (рис.1).

Рис. 1

 

Из перенесённых и хронических заболеваний отмечает эритроцитоз с повышением уровня гемоглобина до 220 г/л.

При поступлении физикальное исследование патологии не выявило. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) обнаружило плодное яйцо с живым плодом. Размеры соответствовали 11 неделям гестации.

Произведено удаление плодного яйца методом вакуум-экскохлеации. Ткани плодного яйца изменённые – с кровоизлияниями, сгустки крови. Кровопотеря составила около 100 мл. Начата инфузионная терапия, введены утеротоники. В течение часа после процедуры возникли жалобы на тошноту, рвоту, боли в животе. Постепенно появились и, несмотря на проводимую интенсивную терапию, нарастали симптомы внутреннего кровотечения и геморрагического шока. Уровень гемоглобина за несколько часов снизился со 164 г/л до 116 г/л. Учитывая отсутствие улучшения и прогрессивное снижение уровня гемоглобина, решено выполнить диагностическую лапаротомию. Во время операции обнаружено: тело матки увеличено до размера 5-6-недельной беременности с дефектом, закрытым висцеральной брюшиной, по передней стенке в области перешейка на месте рубца после КС. В момент выведения тонкий листок брюшины разорвался. Края дефекта стенки матки неровные, гипертрофированные, напоминающие грануллёзную ткань (рис. 2). В забрюшинном пространстве малого таза и в свободной брюшной полости более 2 литров жидкой крови. Учитывая нежелание пациентки сохранять репродуктивную функцию, а также большую кровопотерю и тяжёлое общее состояние, решено выполнить гистерэктомию без придатков. Операция прошла без особенностей. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выполнено переливание эритроцитарной массы. На 8-е сутки послеоперационного периода пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.