УДК 617.735-007.281-089

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 09.10.2013 г.

Н.Г. ЗАВГОРОДНЯЯ,
А.В. ДЕДОВ, Е.М. ИВАХНЕНКО

 

МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАСКЛЕРАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

 

Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины,

Запорожский государственный медицинский университет, Запорожье, Украина

 

В статье изложены результаты исследования функционального эффекта мероприятий по коррекции нарушений глазной гемодинамики путём выполнения операций непрямого реваскуляризирующего действия в комплексе с экстрасклеральными методами хирургических вмешательств по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Выявлено достоверное (p < 0,05) повышение центральной остроты зрения и расширение периферических границ поля зрения. Метод непрямой реваскуляризации является технически простым и эффективным средством в повышении функциональных результатов лечения отслоений сетчатки, однако требует дополнительного исследования показателей глазного кровотока с измерением гемодинамической эффективности пережатия соответствующих конечных ветвей наружной сонной артерии.

Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, регионарная гемодинамика, непрямая реваскуляризация.

 

Отслойка сетчатки - грозное заболевание, которое без лечения может привести к необратимой слепоте. Чаще регматогенная отслойка сетчатки (РОС) возникает в связи с формированием разрыва ретины в ходе задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) в участках периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД).

ПВХРД - нозология, связанная с дистрофическими изменениями сосудистой оболочки и сетчатки с прилегающим к ней стекловидным телом в зоне экватора и кпереди от него. Это основная (до 60% случаев) причина развития РОС [17].

Среди наиболее значимых в развитии РОС видов ПВХРД на данный момент выделяют [6, 9]:

1)   решетчатую дистрофию (является причиной до 40 % РОС). Над очагом обычно имеет место разрежение стекловидного тела с патологической фиксацией по краю. Динамические тракции со стороны гиалоида при движении глазами могут приводить к разрывам сетчатки по заднему краю очага с формированием тракционных моментов за передний край;

2)   дистрофия по типу «след улитки». Это четко очерченная полоса с плотными «инеевидными» изменениями, придающими сетчатке «замороженный» вид, над которой наблюдается разжижение стекловидного тела, хотя витреоретинальные тракции случаются реже. По данным литературы [12], дистрофия по типу «след улитки» представляет собой этап формирования очагов решетчатой дистрофии;

3)   дегенеративный ретиношизис - вследствие дистрофических изменений в глиальном аппарате сетчатки происходит расслоение ретинальных слоёв. При формировании дефектов в обоих листках могут развиваться отслойки сетчатки.

На сегодня известно несколько факторов развития ПВХРД: гемодинамические, наследственные [18, 21, 23], метаболические, биомеханические [22].

Значительный интерес представляет состояние гемодинамических показателей глаз с ПВХРД. По данным многих авторов, имеет место снижение общего уровня кровообращения в таких глазах [2, 10, 14, 16, 19, 20].

Для повышения уровня глазного кровообращения разработано несколько методов. Критерием их распределения является механизм действия - прямое вмешательство в глаз с повышением количества действующих сосудов (прямая реваскуляризация) и вмешательства на других сосудах с целью повышения количественных характеристик кровотока в существующих сосудах (непрямая реваскуляризация).

Существует несколько методик прямой реваскуляризации [1, 3, 4, 5, 15], большинство из которых являются операциями склеропластического типа. К их недостаткам можно отнести реваскуляризирующее действие только в пределах отдельного участка сосудистой оболочки, а не в целом русле хориоидального кровотока. К тому же эти оперативные вмешательства выполняются непосредственно на глазу, что повышает дополнительную травматизацию структур глаза, манипуляции с которым достаточно активные. Кроме того, основным звеном их эффекта является развитие асептического воспаления, которое стимулирует неоангиогенез. В условиях, когда вследствие воспалительных реакций могут активироваться пролиферативные процессы в стекловидном теле (СТ) [8, 1, 13], повышается риск развития рецидивов заболевания.

Непрямая реваскуляризация - это хирургическое перераспределение кровотока между бассейнами внешней и внутренней сонных артерий с целью повышения показателей кровоснабжения в глазничной артерии. Обычно выполняется пересечение или перевязка конечных ветвей наружной сонной артерии - поверхностной височной или лицевой, в результате которой увеличивается количество крови в наружной сонной артерии, что приводит к усилению кровотока в глазничной артерии благодаря функционированию анастомозов между внешней и внутренней сонными артериями, наиболее значимым из которых является средняя менингеальная артерия, анастомозирующая со слезной артерией [7]. Преимуществами этого метода являются отсутствие манипуляций с тканями глаза и увеличение кровотока во всей сосудистой системе глаза. Кроме того, активация вышеупомянутого анастомоза позволяет сохранить принципы антеградности кровотока в глазничной артерии.

Распространение такого метода реваскуляризации несколько сдерживается невозможностью его выполнения у всех пациентов - выраженные окклюзионно-склеротические процессы во внутренней сонной артерии приводят к активации ретроградного кровотока, при котором перевязка конечных ветвей наружной сонной артерии может приводить к ухудшению гемодинамических показателей в глазу, а такие процессы в наружной сонной артерии - к неэффективности перевязки поверхностной височной артерии (ПВА). Это вызывает необходимость исследования кровообращения в глазу и оценки гемодинамической эффективности проб с пережатием конечных ветвей поверхностной височной артерии, на основе которой необходимо принимать решения по выбору метода реваскуляризации. Поэтому коррекция гемодинамических нарушений при РОС путем непрямой реваскуляризации представляется перспективным направлением на пути повышения функциональных результатов хирургического её лечения.

Цель исследования: определить эффективность коррекции гемодинамических нарушений путём непрямой реваскуляризации у пациентов, оперированных по поводу РОС.

Материалы и методы. В исследовании принимали участие 25 пациентов (25 глаз) в возрасте от 36 до 73 лет (в среднем 53,25 ± 2,03 года), 14 женщин (56 %) и 11 мужчин (44 %). Всем пациентам было проведено хирургическое лечение РОС - локальное вдавление и/или циркляж с полным прилеганием сетчатки после первой операции. Давность отслойки была в пределах от 5 до 24 дней (в среднем 16,38 ± 2,4 дня), а макулярная область была отслоена у всех пациентов, давность вовлечения макулы составляла от 3 до 7 дней (в среднем 4,2 ± 0,6 дня). Пролиферативные процессы были выражены на уровне пролиферативной витреоретинопатии, стадии А (ПВР А) у всех пациентов, распространенность отслойки была от одного квадранта до тотальной отслойки. Клиническая рефракция исследуемых глаз была представлена от миопии в 12,0 D до гиперметропии в 1,0 D (в среднем - 3,14 ± 0,98 D). Состояние хрусталика было следующим: 13 пациентов (52 %) с начальными помутнениями, 5 пациентов (20 %) с артифакией, у 6 пациентов (24 %) хрусталик был прозрачным и у 1 пациента (4 %) имели место очаговые помутнения хрусталика.

Всем больным были проведены стандартные офтальмологические обследования. Кроме того, для определения состояния регионарной гемодинамики и исключения ретроградного характера кровотока в глазничной артерии и уточнения гемодинамической эффективности компрессионных проб на концевых  ветвях наружной сонной артерии пациентам проводилось исследование состояния глазного кровотока с помощью реоофтальмографии и допплерографии глазных сосудов с измерением кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) на обоих глазах. В дальнейшем исследовании участвовали только те пациенты, у которых компрессионные пробы были положительными.

Согласно результатам гемодинамических исследований, пациентам была выполнена перевязка ПВА или лицевой артерии (ЛА) в ранний послеоперационный период после основного вмешательства (от 1 до 5 дней). Эти пациенты составляли основную группу.

Кроме того, проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, прооперированных в отделении катарактальной и витреоретинальной хирургии КУ «Запорожская областная клиническая больница ЗОС» с 2009 по 2011 год, и выбраны больные с выполненным локальным вдавлением и/или циркляжем и полным прилеганием сетчатки после первой операции. Таких пациентов было 40 (40 глаз) в возрасте от 33 до 73 лет (в среднем 54,62 ± 1,66 года), 21 женщина (52,5%) и 19 мужчин (47,5%). Давность отслойки была в пределах от 4 до 60 дней (в среднем 17,62 ± 1,62 дня), а макулярная область была отслоена в 72,5 % случаев. Пролиферативные процессы были выражены на уровне ПВР А у 35 пациентов (87,5 %) и ПВР В у 5 пациентов (12,5 %), распространенность отслойки была от двух квадрантов до тотальной отслойки. Клиническая рефракция исследуемых глаз была представлена от миопии в 20,0 D до гиперметропии в 1,5 D (в среднем - 3,84 ± 0,93 D). Состояние хрусталика было следующим: 21 пациент (52,5 %) с начальными помутнениями, 8 пациентов (20 %) с артифакией, у 9 пациентов (22,5 %) хрусталик был прозрачным и у 2 пациентов (5 %) имели место очаговые помутнения хрусталика.

Результаты и обсуждение. Достоверных различий в функциональном состоянии исследуемых глаз на дооперационном этапе не выявлено, что представлено в табл. 1.

Таблица 1

Предоперационное состояние исследуемых глаз, M ± m

Показатель

Основная группа, n = 25

Группа ретроспективного анализа, n = 40

Средняя корригированная острота зрения

0,13 ± 0,02

0,14 ± 0,03

Суммарное поле зрения по 8 меридианам, град.

302,5 ± 16,9

292,5 ± 15,8

Внутриглазное давление, мм рт. ст.

18,3 ± 0,4

18,5 ± 0,41

Внутриглазное давление парного глаза, мм рт. ст.

19,1 ± 0,5

18,9 ± 0,30

 

 

По данным реоофтальмографии, характеризующей гемоциркуляцию преимущественно в цилиарном теле, показатели кровотока были значительно снижены, причем достоверных различий между показателями на глазах с отслойкой сетчатки и парных глазах не отмечалось (табл. 2).

Таблица 2

Показатели глазного кровотока по данным реоофтальмографии, M ± m

Показатель, % от нормы

Глаз с отслойкой сетчатки,

n = 25

Парный глаз,

n = 25

Пульсовой объём крови

49,8 ± 7,1

47,1 ± 6,6

Минутный объём крови

55,3 ± 8,2

50,6 ± 5,5

Реографический коэффициент

28,9 ± 4,1

27,2 ± 3,7

 

 

По данным допплерографии, которая позволяет измерять гемодинамические характеристики не только прицельно в заднем отрезке глаза, но и дифференцированно между различными бассейнами, кровоснабжение глаза снижалось неравномерно в различных сосудах. Результаты измерения пиковой скорости (ПС), средней скорости (СС) и индекса резистентности (ИР) представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели кровотока в различных бассейнах заднего отрезка глаза
по данным допплерографии, M ± m

Показатель

Норма

Глаз с отслойкой сетчатки, n = 25

Парный глаз, n = 25

ГА, ПС, см/с

42-52

40,61 ± 1,90

40,17 ± 1,78

ГА, СС, см/с

21-30

20,06 ± 1,34

20,55 ± 1,39

ГА, ИР

До 0,75

0,77 ± 0,04

0,77 ± 0,04

ЦАС, ПС, см/с

14-19

11,9 ± 0,69

11,59 ± 0,68

ЦАС, СС, см/с

8-12

6,75 ± 0,51

6,55 ± 0,46

ЦАС, ИР

До 0,65

0,66 ± 0,03

0,59 ± 0,04

ЗКЦА, ПС, см/с

15-22

12,66 ± 0,71

12,38 ± 0,81

ЗКЦА, СС, см/с

10-15

8,21 ± 0,56

8,41 ± 0,46

ЗКЦА, ИР

До 0,61

0,68 ± 0,02

0,69 ± 0,05

 

При гемодинамических обследованиях была также измерена гемодинамическая эффективность пережатия ПВА. По результатам реоофтальмографии, у 15 пациентов (60%) пробы были положительными, а у 10 (40%) - слабоположительными. По данным допплерографии уровень гемодинамической эффективности пережатия по надблоковым артериям составлял от 3 до 15%, в среднем 8,7 ± 1,4%.

На момент выписки из стационара у всех пациентов было достигнуто полное прилегание сетчатки, поэтому функциональное состояние всех исследуемых глаз значительно улучшилось. Однако появились определенные различия в суммарном поле зрения и корригированной остроте зрения между глазами пациентов разных групп, которые представлены в табл. 4.

Таблица 4

Послеоперационное состояние исследуемых глаз, M ± m

Показатель

Основная группа, n = 25

Группа ретроспективного анализа, n = 40

Средняя корригированная острота зрения

0,25 ± 0,03 *

0,17 ± 0,02

Суммарное поле зрения по 8 меридианам, град.

451,5 ± 12,2 *

413,8 ± 8,7

Внутриглазное давление, мм рт. ст.

19,2 ± 0,4

19,0 ± 0,3

 

_______________________

* Отличия между показателями достоверны (p < 0,05)

 

Обращает на себя внимание факт снижения показателей кровотока в ЗКЦА, образующих сосудистую оболочку, который совпадает с данными литературы по этому поводу. Известно, что оперативные вмешательства с непрямым реваскуляризирующим действием при положительных компрессионных гемодинамических пробах позволяют повысить уровень кровообращения в сосудистой оболочке [4]. В исследовании, проведенном нами, больные с регматогенной отслойкой сетчатки, которые составляли основную группу (которым было проведено также оперативное вмешательство – перевязка концевых ветвей наружной сонной артерии), показали лучшие функциональные результаты на момент выписки. Увеличение суммарного поля зрения можно объяснить повышением хориоидального кровотока в периферических отделах сосудистой оболочки, которые находятся в анатомически худших условиях. Центральная зона находится в лучших гемодинамических условиях, чем периферия, но и метаболическая потребность макулярной сетчатки значительно выше. Поэтому повышение центральной остроты зрения, на наш взгляд, можно объяснить улучшением трофических условий для восстановительных процессов, особенно важных в области фовеолы.

Показатели регионарной гемодинамики на парных глазах не имели достоверных отличий от таковых на глазах с отслойкой сетчатки, поэтому дополнительного изучения требует вопрос включения реваскуляризирующих мероприятий в комплекс мер по профилактике отслойки сетчатки на парном глазу.

Выводы:

1.    Коррекция гемодинамических нарушений является необходимым компонентом комплексного лечения РОС.

2.    Оперативные вмешательства непрямого реваскуляризирующего действия являются эффективной мерой для повышения глазного кровотока при положительных компрессионных гемодинамических пробах.

3.    Перевязка конечных ветвей наружной сонной артерии, выполняемая после экстрасклеральных вмешательств по поводу РОС, позволяет достоверно улучшить функциональные результаты лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.        Бобкова Т.Г. Опыт использования в офтальмохирургии аллотрансплантантов Мулдашева Э.Г. / Т.Г. Бобкова, О.О. Дудаков, О.Н. Лукиных // Вопросы диагностики и лечения глазных заболеваний: сб. тез. докл. II науч.-практ. конф. – Новосибирск, 1990. – С. 163-164.

2.        Вейвлет-анализ общей и глазной микрогемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением / П.П. Бакшинский [и др.] // Глаукома. - 2006. - № 3. - С. 7-15.

3.        Водовозов А.М. Операция реваскуляризации хориоидеи с мобилизацией двух русел кровоснабжения глаза / А.М. Водовозов, Л.С. Кондаурова, О.А. Фишер // Офтальмохирургия. – 1993. - № 2. – С. 50-56.

4.        Волошинов Д.Б. Создание коллатерального кровообращения во внутренних оболочках глаза / Д.Б. Волошинов // Вестн. офтальмологии. – 1971. - № 4. – С. 44-48.

5.        Габриэлян К.Э. Острые нарушения кровообращения интраокулярного отдела зрительного нерва: автореф. дис. … канд. мед. наук / К.Э. Габриэлян. – М., 1987. — 23 с.

6.        Заболевания глазного дна / Дж. Дж. Кански [и др.]. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 272 с.

7.        Завгородняя Н.Г. Первичная глаукома. Новый взгляд на старую проблему / Н.Г. Завгородняя, Н.В. Пасечникова. - Запорожье – Одесса: Орбита-ЮГ, 2010. - 37 с.

8.        Запускалов И.В. Пролиферативная витреоретинопатия: актуальные направления исследований / И.В. Запускалов, О.И. Кривошеина, К.А. Назаренко // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. – М., 2007. - С. 93-97.

9.        Иванишко Ю.А. Периферические дистрофии сетчатки (первичные). Рабочая классификация. Показания к лазерной ретинопексии [Электронний ресурс] / Ю.А. Иванишко, В.В. Мирошников, Е.А. Нестеров // Режим доступа по журн. : http://www.interyuna.ru/practice/notice/?id=7

10.    Коленко О.В. Прогрессирование периферических витреохориоретинальных дистрофий у беременных женщин с различными типами системной гемодинамики / О.В. Коленко, Е.Л. Сорокин, В.В. Егоров // Патогенетически ориентированные подходы в диагностике, лечении и профилактике глазных заболеваний: сб. науч. ст. – Хабаровск, 2003. – С. 312-315.

11.    Морозов В.И. Гематоофтальмический барьер: клинические и функциональные наблюдения / В.И. Морозов, А.А. Яковлев // Офтальмохирургия. - 2002. - № 2. - С. 45-49.

12.    Нероев В.В. Решетчатая дистрофия сетчатки на парных глазах больных с регматогенной отслойкой сетчатки / В.В. Нероев, Г.Ю. Захарова, Ю.П. Кондратьева // Российский общенациональный офтальмологический форум, 5-й: сб. науч. тр. – М., 2012. - С. 301-303.

13.    Петричева C.B. Причины неприлегания и рецидива отслойки сетчатки: дис. ... канд. мед. наук : 14.01.18 / С.В. Петричева. – М., 2005. – 139 с.

14.    Поздеева О.Г. Гипоксия тканей и состояние клеточных мембран при разных типах течения периферических витреохориоретинальных дистрофий / О.Г. Поздеева, Л.Н. Тарасова // Офтальмохирургия. - 2005. - № 4. - С. 43-47.

15.    Реваскуляризация в лечении дистрофии сосудистой оболочки и атрофии зрительного нерва / В.С. Беляев [и др.] // Одесса-Генуя: сб. тез. докл. VIII междунар. конф. офтальмологов. – Одесса, 1993. – С. 26-27.

16.    Соболева И.А. Роль нарушения гемодинамики в патогенезе витреохориоретинальных дистрофий: дис. ... канд. мед. наук : 14.01.18 / И.А. Соболева. – Харьков, 1990. – 194 с.

17.    Тарутта Е.П. Участие биомеханического и гемодинамического факторов в генезе хориоретинальных дистрофий при миопии / Е.П. Тарутта, Н.Ю. Кушнаревич // Вестн. офтальмология - 1997. - № 4. - С. 21–23.

18.    Фридман Ф.Е. О влиянии ультразвукового облучения глаза на оксигенацию его тканей, гемодинамику, функции сетчатки / Ф.Е. Фридман, Г.Д. Малюта, В.И. Тимакова // Клинич. физиология зрения. – М., 1993. – С. 296–302.

19.    Щербакова С.Ю. Периферические дистрофии сетчатки / С.Ю. Щербакова // Сб. науч. ст. III межрегион. конф., посвящ. 100-летию офтальмологии Забайкальского края. - 2009. - С. 246-249.

20.    Feke G.D. Blood flow in the normal human retina / G.D. Feke, H. Tagawa, D.M. Deupree // Invest. Ophthalmol. - 1989. - Vol. 30, № 1. - P. 58-65.

21.    Jublonski M.M. Lactose promotes organized photoreceptor outer segment assembly and preserves expression of phоthpreceptor proteins in retinal degeneration / M.M. Jublonski, A. Wohabrebbi, C.S. Ervin // Mol. Vis. – 1999. – № 5. – P. 16.

22.    Kanski D. Peripheral retinal degeneration / D. Kanski // Trans. Ophthal. Soc. UK. – 1975. – Vol. 95. – P. 173–179.

23.    Pherson Mc A. Management of the fellow eyes of patients with rhegmatogenous retinal detachment / Mc A. Pherson, R. O`Malley, S.S. Beltangady // Ophtalmology. – 1981. – Vol. 88. – P. 922.

 

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Завгородняя Наталья Григорьевна

заведующая  кафедрой глазных болезней ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор

Дедов Андрей Владимирович

аспирант кафедры глазных болезней ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины»

Ивахненко Елена Михайловна

ассистент кафедры офтальмологии «Запорожский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук

 

Адрес для переписки:

69096, Украина, г. Запорожье, бульвар Винтера, д. 20

Тел. +38 (0612) 24-37-37

E-mail: andreydedov@ukr.net

 

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Zavgorodnyaya Natalia Grigoryevna

head of the Eye diseases department of SI "Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Health Сare Ministry of Ukraine", Doctor of Medicine,  professor

Dedov Andrey Vladimirovich

postgraduate student of the Eye diseases department of SI "Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Health Сare Ministry of Ukraine"

Ivahnenko Elena Mikhaylovna

assistant of the Ophthalmology department of SI "Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Health Сare Ministry of Ukraine", Ph.D. of Medicine

 

Correspondence address:

Vinter bulevar, 20, Zaporizhzhya, Ukraine, 69096

Tel. +7 (0612) 24-37-37

E-mail: zmapo31@gmail.com

 

N. G. ZAVGORODNYAYA,

A.V. DEDOV, E.M. IVAHNENKO

 

THE METHOD OF VISUAL FUNCTIONS IMPROVEMENT
AFTER THE EXTRASCLERAL SURGERY
FOR RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT

 

Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education Ukraine,

Zaporizhzhya State Medical University, Zaporizhzhya, Ukraine

 

The article presents the study results of the measurements’ functional effect aimed at correction of eye hemodynamic disorders by indirect revascularization operation with extrascleral methods of surgical operation on rhegmatogenous retinal detachment. It is revealed significant increase (p <0,05) of the central vision and  extension of peripheral vision field. The method of the indirect revascularization is a technically simple and effective method of  improving functional results of retinal detachment therapy, however, it requires additional examination of ophthalmic bloodstream and  hemodynamic efficiency of clamping of corresponding external carotid arteries’ terminal limbs.

Key words: rhegmatogenous retinal detachment, hemodynamic, indirect revascularization.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..