УДК 616.12-008.313.2-089

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 25.06.2013 г.

А.Г. ЯМБАТРОВ,
А.П. МЕДВЕДЕВ,
В.Ю. КАШИН 

 

ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ
НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА
У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

 

Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары

Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород

 

Целью исследования было оценить влияние коррекции пороков митрального клапана на восстановления синусового ритма у пациентов с различными формами фибрилляций предсердий. Произведен анализ 167 пациентов с историей болезни фибрилляцией предсердий, которым за 2007-2012 гг. выполнена коррекция пороков митрального клапана. Средний возраст 53,7 ± 0,7 года, мужчин было 68 (40,7 %). Выделено две группы: в I вошли 25 пациентов с пароксизмальной фибрилляций предсердий, во II – 142 с персистирующей фибрилляций предсердий. Интраоперационное восстановление СР в I группе было у 19 пациентов (76,0%), в группе II – у 79 (55,6 %). На момент выписки он сохранился у 15 (60,0 %) и 24 (16,9 %) пациентов соответственно (p<0,00001). Для восстановления СР у пациентов с персистирующей формой ФП необходимо рассматривать возможность повсеместного внедрения дополнительных воздействий.

Ключевые слова: митральный клапан, порок сердца, фибрилляция предсердий, синусовый ритм.

 

Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным видом нарушений ритма сердца, встречающимся у 1-1,5 % населения (по данным Фремингемского исследования) [7]. Согласно прогнозу, ее распространенность увеличится в течение ближайших 50 лет в 2 раза [9, 13]. С ФП связаны увеличение смертности, частоты ишемического инсульта, частоты госпитализаций, прогрессирование ХСН, ухудшение качества жизни и увеличение затрат на лечение. Более 30 % госпитализаций по поводу нарушений ритма вызваны ФП [2]. Патогенетическое влияние ФП заключается в потере транспортной функции предсердий, нерегулярности сердечного ритма, повышении уровня тромбоэмболизма. По данным многочисленных исследований, при сравнении стратегий медикаментозного контроля ритма в сочетании с антикоагулянтной терапией и контроля частоты сердечных сокращений изолированная (так называемая «идиопатическая») ФП не влияет на продолжительность жизни, т.к. положительный эффект от восстановления синусового ритма нивелируется неблагоприятным эффектом антиаритмических препаратов. Однако качество жизни пациентов с синусовым ритмом (СР) выше, чем при ФП. В том случае, если у больных имеется некая структурная патология, смертность и риск осложнений увеличиваются в 2-2,5 раза. К данной группе пациентов относятся больные с пороками митрального клапана (МК), требующими хирургического лечения, среди которых ФП встречается в 30-60 % случаев [11]. Развитие ФП у таких больных обусловлено перерастяжением левого предсердия, поэтому своевременное устранение данного патогенетического фактора может привести к нормализации сердечного ритма, однако согласно проведенным исследованиям спонтанное восстановление синусового ритма и его сохранение в длительном периоде после коррекции митрального порока происходят у незначительного количества пациентов [12]. Для более эффективного оказания помощи больным с пороками МК необходимо выявить факторы, предрасполагающие восстановлению СР.

Цель: оценить влияние коррекции митральных пороков на восстановления СР у пациентов с различными формами ФП.

Материалы и методы. За 2007-2012 гг. на клинической базе кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева «Нижегородская государственная медицинская академия» хирургическое лечение митральных пороков у больных с сопутствующей ФП было выполнено 280 больным. Исследование основано на ретроспективном анализе истории болезни 167 пациентов. Исключены пациенты, которым оперативное лечение выполнялось по поводу острого или подострого инфекционного эндокардита, и пациенты, у которых хирургическая коррекция порока МК сочеталась с аорто-коронарным шунтированием или радиочастотной аблацией. Также исключены пациенты, которым ранее производилось протезирование или пластика митрального клапана либо открытая митральная комиссуротомия. Средний возраст больных составил 53,7 ± 0,7 года, мужчин было 68 (40,7 %), женщин - 99 (59,3 %). Изолированный порок МК имели 70 пациентов (41,9 %), у 60 больных (35,9 %) порок МК сочетался с пороком трикуспидального клапана (ТК), у 20 (12,0 %) – с пороком аортального клапана (АК), 17 больных (10,2 %) имели трехклапанное поражение. Всем пациентам выполнялось полное клиническое обследование, включающее сбор анамнестических данных, физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ. По показаниям выполнялись селективная коронароангиография, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий.

Больные были разделены на три группы. В группу I вошли 25 пациентов с пароксизмальной формой ФП, в группу II - 142 пациента с персистирующей формой ФП. Характеристика больных по группам представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов по выделенным группам

 

Показатели

Группа I (n = 25)

Группа II (n = 142)

Пол*

мужчины

12 (48 %)

56 (39,4 %)

женщины

13 (52 %)

86 (60,6 %)

Средний возраст, лет *

51,0 ± 1,2

54,1 ± 0,6

Стаж аритмии, мес. *

19 ± 5

41 ± 6

Размер ЛП до операции, мм

короткая ось*

49,0 ± 1,7

52,7 ± 0,7 

длинная ось *

67,3 ± 2,6

68,4 ± 1,0

ХСН по NYHA*

III

25 (100 %)

132 (93,0 %)

IV

0 (0 %)

10 (7,0 %)

Порок МК*

изолированный

13 (52,0 %)

57 (40,1 %)

порок ТК

7 (28,0 %)

53 (37,3 %)

порок АК

4 (16,0 %)

16 (11,3 %)

трехклапанное поражение

1 (4,0 %)

16 (11,3 %)

 

*различия по группам статистически недостоверны

 

         

 

Данные табл. 1 позволяют сделать вывод о том, что выделенные группы пациентов являются сравнимыми, т.к. различия статистически недостоверны.

Пациентам выполнялась следующие виды хирургической коррекции пороков в условиях искусственного кровообращения (ИК): протезирование МК (ПМК), шовная аннулопластика ТК по Де Вега или по Батиста (плТК), пластика ТК опорным кольцом (плТКОК), пластика МК (плМК), протезирование АК (ПАК), реконструктивные вмешательства на АК (плАК). Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства в исследуемых группах представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства
в исследуемых группах*

 

Вид оперативного вмешательства

Группа I (n = 25)

Группа II (n = 142)

ПМК

14 (56,0%)

58 (40,8 %)

ПлМК

0 (0,0 %)

1 (0,7 %)

ПМК+плТК

7 (28 %)

48 (33,8 %)

ПМК+плТКОК

0 (0,0 %)

4 (2,8 %)

ПлМК+плТК

0 (0,0 %)

2 (1,4 %)

ПМК+ПАК

2 (8 %)

10 (7,0%)

ПМК+ПАК+плТК

1 (4,0 %)

13 (9,2 %)

ПМК+плАК

1 (4,0 %)

3 (2,1 %)

ПАК+плМК

0 (0,0 %)

1 (0,7 %)

ПМК+плТК+плАК

0 (0,0 %)

1 (0,7 %)

В том числе с сохранением ЗСМК

12 (48,0 %)

75 (52,8 %)

 

*различия по группам статистически недостоверны (p>0,05)

 

 

По показаниям выполнялись дополнительные вмешательства: перевязка ушка левого предсердия (ЛП) – 50 (29,8 %), тромбэктомия из полости или ушка ЛП – 16 (9,6 %), ушивание ушка ЛП – 3 (1,8 %), шовная пластика ЛП – 7 (4,9 %). У большинства пациентов использовались механические протезы. Перфузия выполнялась растворами Консол или Кустадиол.

Статистический анализ осуществлялся с применением пакета анализа данных лицензионного табличного редактора Microsoft Exсel 2010.

Результаты. В первой группе имелся 1 летальный исход (4,0%), который был связан с прогрессирующей острой сердечной недостаточностью. В группе II было 4 летальных случая (2,9 %). Причины летальных исходов: в одном случае – прогрессирующая сердечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы желудка, полиорганная недостаточность; прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне почечной недостаточности (у пациентки интраоперационно произошел разрыв купола левого предсердия); прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие разрыва задней стенки левого желудочка; полиорганная недостаточность. Нелетальные осложнения разделены на «большие»: гемоперикард, нагноение раны, брадикардию, потребовавшую имплантации ЭКС, ОИМ, сердечную и дыхательную недостаточность и «малые»: временная кардиостимуляция, плеврит, дерматит, кандидоз, стоматит, бронхит, субфебрилитет, психоз. В табл. 3 представлено количество и доля нелетальных осложнений по группам.

Таблица 3

Нелетальные осложнения у пациентов в исследуемых группах

 

Виды осложнений

Группа I (n = 25)

Группа II (n = 142)

Большие

4 (16,0 %)

33 (23,2 %)

В том числе: имплантации  постоянного ЭКС

2 (8,0 %)

13 (9,2 %)

гемоперикарда (произведена пальцевая ревизия)

1 (4,0 %)

5 (3,5 %)

гемоперикарда (произведена рестенотомия)

0 (0 %)

1 (0,7 %)

ОИМ

0 (0 %)

3 (2,1 %)

сердечная, дыхательная, полиорганная недостаточности

0 (0 %)

16 (11,3 %)

нагноение раны

1 (4,5 %)

2 (1,4 %)

Малые

4 (16,0 %)

24 (16,9 %)

 

 

Среднее время ИК составило 83,3 ± 2,4 мин, время пережатия аорты – 66,3 ± 1,8 мин.

В результате проведенного оперативного вмешательства восстановление синусового ритма произошло у 98 пациентов (57 %), сохранение к моменту выписки - у 39 (23,4 %). Данные по интраоперационному восстановлению и сохранению синусового ритма в исследуемых группах представлены в табл. 4.

Таблица 4

Восстановление синусового ритма у пациентов в исследуемых группах

 

Вид ритма

Группа I (n = 25)

Группа II(n = 142)

p

Интраоперационно

ФП

7 (34,0 %)

63 (44,4 %)

0,06

регулярный ритм

19 (76,0 %)

79 (55,6 %)

При выписке

ФП

8 (32,0 %)

105 (73,9 %)

<0,00001

регулярный ритм

15 (60,0 %)

24 (16,9 %)

ритм ЭКС

2 (8,0 %)

13 (9,2 %)

0,85

 

 

В группе I помимо самопроизвольного восстановления и удержания ритма 2 больным (8,0 %) в послеоперационном периоде была применена кардиоверсия, у 3 пациентов (12,0 %) ритм восстановлен медикаментозно.

Анализ данных по группам показывает статистически достоверные различия для удержания синусового ритма к моменту выписки в зависимости от исходной формы ФП.  Пациенты с пароксизмальной формой ФП имеют достоверно более высокие шансы на восстановление и удержание синусового ритма в результате хирургической коррекции порока (60 %).

Был проведен корреляционный анализ, по результатам которого выявлено, что вероятность восстановления синусового ритма достоверно отрицательно коррелирует с исходным и результативным размером ЛП (r=–0,2926 для короткой оси, r=–0,3186 для длинной оси, p <0,05).

Согласно полученным нами данным гемодинамическое уменьшение размера левого предсердия после коррекции митрального порока составляет в среднем 8,2 ± 0,8 для короткой оси и 9,2 ± 1,2 для длинной, что в ряде случаев является недостаточным, следовательно целесообразна хирургическая редукция (пластика) ЛП при исходных размерах более 50 мм.

Обсуждение результатов. В настоящее время хирургическое лечение митрального порока сердца выполняется во многих клиниках РФ (с 2008 г. по 2010 г. в среднем выполнено 6191 ± 146 операций в год в 87 клиниках) [1]. У многих пациентов имеется сопутствующая ФП.

Потеря транспортной функции ЛП при ФП не только уменьшает эффективность сердечных сокращений, но и увеличивает риск тромбоэмболизма у данных пациентов, а вместе с нерегулярностью сердечных сокращений способствует прогрессированию сердечной недостаточности. Данные факторы в совокупности вызывают выраженную симптоматику, наслаивающуюся на течение основного заболевания, что в результате значительно уменьшает качество жизни и требует поиска путей восстановления СР.

Спонтанное восстановление синусового ритма после коррекции порока сердца, по нашим данным, возможно в 23,4 % случаев, что согласуется с данными литературных источников. В группе I синусовый ритм сохранялся при выписке у 60 % пациентов, тогда как в группе II всего у 16,9 %, что свидетельствует о том, что своевременная коррекция порока сердца, еще не вызвавшего персистирующую форму ФП, у большей части пациентов приводит к уменьшению растяжения ЛП, что бывает достаточным для восстановления ритма. Для лиц с персистирующей и длительно персистирующей формой ФП восстановление ритма даже после успешной коррекции порока маловероятно, поэтому им требуется того или иного сопутствующего вмешательства [2, 4, 5, 6].

По нашим данным, во всех группах преимущество в удержании регулярного ритма имели пациенты с меньшим размером ЛП, что согласуется с данными литературы [10]. Таким образом, факторами, способствовавшими восстановлению и сохранению регулярного ритма, являлись малые размеры ЛП, небольшой стаж аритмии, пароксизмальная форма.

Остается открытым вопрос, проводить ли всем пациентам хирургическое лечение сопутствующей ФП во время операции с ИК по поводу основного заболевания. Если раньше подобная коррекция носила класс I рекомендаций, то согласно последним редакциям ESC и ВНОА хирургическая коррекция сопутствующей ФП во время операций с ИК относится к классу показаний IIa. Возможно, это связано с тем, что дополнительное хирургическое воздействие потенциально увеличивает число осложнений (ригидность стенки ЛП, уменьшение предсердного вклада), следовательно, необходимо более тщательно подходить к вопросу отбора пациентов на сочетанную коррекцию, особенно в центрах, не имеющих достаточного опыта данных операций. Исходя из того, что у пациенты с персистирующей формой ФП менее вероятно восстановление СР при коррекции порока сердца, именно они являются более оптимальными кандидатами для проведения дополнительных воздействий.

Большинство авторов отмечают, а данные нашего исследования указывают на то, что даже несмотря на успешное интраоперационное восстановление синусового ритма, имеется высокая вероятность его «срыва» как в раннем послеоперационном периоде, так и в последующем (около 60 %), поэтому необходимо уделить внимание вопросу профилактики рецидива ФП в послеоперационном периоде. 

Заключение. Среди больных, оперированных по поводу пороков МК в 2007-2012 гг., имевших сопутствующую ФП, без дополнительных воздействий на аритмию восстановление СР  произошло только у 23,5 %. Данное обстоятельство означает, что имеется значительный потенциал для внедрения специальных методик по нормализации ритма у больных с ФП.

Самопроизвольное (без дополнительных вмешательств) восстановление и удержание синусового ритма произошли у 60,0 % больных в группе I и у 16,9 % больных в группе II. Данный результат свидетельствует о том, что если для лиц, страдающих пароксизмальной ФП, в большинстве случаев достаточно выполнить коррекцию порока, то для пациентов, страдающих персистирующей формой ФП, требуется применение специального дополнительного хирургического лечения, включая  редукцию ЛП при размерах более 50 мм а также модификацию операции «Лабиринт».

Своевременная диагностика и хирургическая коррекция порока МК позволяют избежать развития такого грозного осложнения, как ФП, поэтому необходимы тщательный скрининг и своевременный отбор больных на операцию.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.    Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия – 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. – 192 с.

2.    Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (редакция 2011) / А.Ш.  Ревишвили, и др. — М., 2011. — 518 с.

3.    Метаанализ результатов хирургического лечения изолированной формы фибрилляции предсердий с помощью операции «Лабиринт-3» // Л.А. Бокерия, и др. // Анналы аритмологии. – 2010. – № 2. – С. 69-71.

4.    Опыт лечения фибрилляции предсердий при открытых операциях на сердце без специального оборудования / Е.В. Немченко, и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение. Т. 11, № 6, ноябрь-декабрь 2010. Тезисы XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. – С.81.

5.    Суханов М.С. Сравнительная характеристика приборов, применяемых при операции «Cox-Maze III» в хирургическом лечении фибрилляции предсердий // М. С. Суханов //Анналы аритмологии. – 2010. – № 1. – С. 26-29.

6.    Current Strategies in the Management of Atrial Fibrillation / M. Jahangiri, et. al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 82. – P. 357-364.

7.    Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort / R.B. Schnabel, et al. // Lancet. – 2009. –  Vol. 373. – P. 739-745.

8.    Effect of Surgery for Atrial Fibrillation Associated With Mitral Valve Disease / S. Fukunaga, et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 86. – P. 1212-1217.

9.    Guidelines for the management of atrial fibrillation / J. Camm, et al. // European Heart Journal. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369–2429.

10.                  Intraoperative Radiofrequency Ablation for the Treatment of Atrial Fibrillation During Concomitant Cardiac Surgery / M. E. Halkos, et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2005. – Vol. 80. – P. 210-216.

11.                  Late Results of  Mitral Valve Repair for Mitral Regurgitation Due to Degenerative Disease / T.E. David,  et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1993. – Vol. 56. – P. 7-14.

12.                  Rain D. Effect of Mitral Valve Repair/Replacement Surgery on Atrial Arrhythmia Behavior / D. Raine, J. Dark, J. P. Bourke // J. Heart Valve Dis. – 2004. – Vol. 13. – No. 4. – P. 615-621.

13.                  The Cox-Maze Procedure for Lone Atrial Fibrillation : A Single-Center Experience Over 2 Decades / T. Weimar, et al. // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. – 2012. – Vol. 5. – P. 8-14.

 

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Ямбатров Александр Георгиевич

врач-сердечно-сосудистый хирург БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии

Медведев Александр Павлович

врач-сердечно-сосудистый хируруг высшей квалификационной категории, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоциразвития России, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Премии Нижнего Новгорода (1998, 2005, 2010)

Кашин Владислав Юрьевич

главный внештатный специалист Минздравсоцразвития Чувашии, врач-сердечно-сосудистый хирург высшей квалификационной категории, заведующий кардиохирургическим отделением БУ «Республиканский кардиологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, кандидат медицинских наук, заслуженный врач Чувашии

 

Адрес для переписки:

428020, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, 29А 

Тел.:+7(8352) 62-08-55, тел./факс (8352) 55-00-84;

Е-mail: ipkard@medinform.su

 

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Alexander Georgievich Yambatrov

cardiovascular surgeon at " BI "The Republican Cardiology Dispensary" HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia, PhD of Medicine

Alexander Pavlovich Medvedev

cardiovascular surgeon  of the highest category, Head of  Hospital Surgery Chair named after B.A. Korolev at SBEI "Nizhny Novgorod State Medical Academy" HealthCare Ministry of RF MD, professor, Nizhny Novgorod prize winner (1998, 2005, 2010)

Vladislav Yuryeich Kashin

cardiovascular surgeon of the highest category, head of the cardiac surgery department at BI "The Republican Cardiology Dispensary" HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia, PhD of Medicine,  Chief  Specialist of HealthCare and Social Development Ministry, PhD of Medicine, Honored Doctor of Chuvashia

 

Address for correspondence:

428020, the Chuvash Republic, Cheboksary, F. Gladkov str., 29A

Tel.: +7 (8352) 62-08-55, tel. / Fax (8352) 55-00-84;

E-mail: ipkard@medinform.su

A.G. YAMBATROV,
A.P. MEDVEDEV,
V.Y. KASHIN

 

EFFECT OF MITRAL DISEASE CORRECTION TARGETED AT SINUS RHYTHM RESTORATION IN THE PATIENTS WITH  VARIOUS ARTERIAL FIBRILLATION

 

The Republican Cardiology Dispensary, Cheboksary

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod

 

The target of the study was to evaluate the effect of mitral disease correction to restore sinus rhythm in patients with different type of  atrial fibrillation.

The analysis of 167 patients, treated in 2007-2012 by correction of mitral valve disease,  there were men 71 (39.4%) whose average age was  53,7 ± 0,7 years under study. The patients were divided into t  2 groups. Group I consists of 25 patients with paroxysmal atrial fibrillation. Group II consists of 142 patients with persistent atrial fibrillation Intraoperative sinus rhythm restoration was observed in 19 patients (76.0%) of group I and in 79 paitents (55.6%) of group II. At the time of discharge, it remained in 15 (60.0%) and 24 (16.9%) patients, respectively (p <0,00001).

Keywords: mitral valve, heart disease, atrial fibrillation, sinus rhythm.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..