УДК 615.371

© Коллектив авторов, 2013

Поступила 05.12.2012 г.

Э.В. ПАВЛОВА, Н.М. СПИРИДОНОВА,
Н.В. МАКУШЕВА, Н.П. АНДРЕЕВА

 

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ

 

Городская детская больница № 2, Чебоксары

 

Проведен анализ эффективности антибиотикотерапии внебольничных пневмоний тяжелого течения на примере 54 детей в возрасте от 1 месяца до 7 лет. Выявлено, что лекарственная нагрузка до госпитализации на одного ребенка статистически значимо отличается в возрастной категории до 1 года по сравнению с детьми более старшего возраста. Отличные результаты антибиотикотерапии в условиях стационара зарегистрированы у 79,6 % больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии. До 3 лет жизни чаще требовалось введение в терапию противовирусных препаратов, в возрасте 3-7 лет актуальнее схема цефалоспорины 3 поколения+аминогликозиды.

Ключевые слова: дети,  внебольничная пневмония, антибиотики.

 

Пневмония – одно из наиболее тяжелых заболеваний у детей, особенно первых лет жизни. Её популяционная частота и прогноз напрямую связаны с социально–экономическими условиями [7]. Так, в странах с низким культурным и социально–экономическим уровнем заболеваемость пневмонией у детей первых 5 лет жизни превышает 100 случаев на 1000, а летальность достигает 10%. В детской популяции России заболеваемость и летальность при пневмонии сопоставимы с показателями ведущих мировых держав и составляют не более 10 случаев на 1000, а уровень летальности не превышает 0,5-1% [3].

В настоящее время пневмонию у детей разделяют на развившуюся во внебольничных условиях (внебольничная пневмония) и развившуюся в стационаре (госпитальная пневмония). Внебольничная пневмония (ВП) в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, фоновых заболеваний может лечиться как на дому, так и в стационаре. Благоприятный прогноз при пневмонии определяется ранней диагностикой, своевременным началом лечения и адекватным выбором стартовой антибактериальной терапии. Диагностика заболевания основывается на результатах детального и последовательного анализа клинико–анамнестических и рентгенологических данных [1].

При выявлении у ребенка пневмонии в первую очередь решают вопрос о необходимости госпитализации. Абсолютными показаниями кэкстренной госпитализации являются дыхательная и/или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Показаниями к стационарному лечению детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются также неонатальный и младенческий возраст ребенка и отягощенный преморбидный фон (тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем). Особо следует отметить, что к абсолютным показаниям к госпитализации относятся все случаи, когда пневмония развивается у детей из группы социального риска.

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии, как и при других инфекционно–воспалительных заболеваниях, должен определяться в первую очередь особенностями этиологии заболевания. Отсутствие данных об этиологии заболевания при поступлении пациентов в стационар требует эмпирического выбора стартовых антибиотиков и сопутствующей терапии [1, 4]. Принципиальным положением разработанных алгоритмов является выбор препаратов в зависимости от эпидемиологических условий и возраста заболевших, поскольку было установлено, что основным возбудителем ВП у детей 1-7 лет является Streptococcus pneumoniae. Реже ВП вызывают Haemophilus influenzae, Мycoplasmae pneumoniaе, хламидии (Сhlamydia trachomatis – у детей первых месяцев жизни и Сhlamydia pneumoniaе – в последующие возрастные периоды) и респираторные вирусы [5]. Изложенные выше положения определили цель исследования: провести анализ эффективности антибиотикотерапии у детей с диагнозом «внебольничная пневмония».

Материалы и методы. С 2010-2011 г. под нашим наблюдением находились 54 ребенка в возрасте от 1 месяца до 7 лет с рентгенологически подтвержденными случаями ВП. В 1-ю группу вошли 9 пациентов в возрасте до 1 года (средний возраст 9,1±1,05 мес.), во 2-ю группу 22 ребенка от 1 до 3 лет (средний возраст 2,3±0,16 года), в 3-ю группу 23 ребенка от 3 до 7 лет (средний возраст 4,5±0,26 года). Клиническая эффективность терапии оценивалась по динамике течения болезни (нормализация температуры – на 2-3-й день, купирование хрипов - на 4-5-й день, обратное развитие инфильтратов легких - на 7-10-й день лечения - отличный результат; нормализация температуры – до 5 дней, купирование хрипов – до 7 дней терапии, обратное развитие инфильтратов легких на 11-14-й день - хороший результат; нормализация температуры – до 5 дней лечения, купирование хрипов – до 7 дней терапии, обратное развитие инфильтратов легких более 14 дней – удовлетворительный результат) [6]. Пациенты получали цефалоспорины III поколения (ЦС III) или по схеме – цефалоспорины III поколения + аминогликозид (АГ) или + противовирусные (ПВ) на протяжении 7-14 дней (табл.1). В качестве противовирусной терапии использовали у пациентов в возрасте до 1 года – виферон 1; в возрасте 1-3 года – виферон 1; у детей 4-7 лет – арбидол, виферон 1. Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием пакета программ Microsoft Excel, 2000, Statistica (SPSS 11. 5 for Windows), статистическую значимость определяли критерием Стьюдента, в качестве вероятности ошибки допускалась величина, равная 0,05 (р<0,05).

Таблица 1

Схемы стартовой антибиотикотерапии у пациентов
с внебольничной бактериальной пневмонией тяжелого течения

 

Группы исследования

Средний возраст, лет

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины

III поколения +

аминогликозид

Цефалоспорины

III поколения + противовирусные

Итого

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1-я;

n=9

9,1±1,05 мес

2

22,2

-

-

7

77,8

9

100

2-я; n=22

2,3±0,16 года

6

27,3

6

27,3

10

44,6

22

100

3-я;

n=23

4,5±0,26 года

6

26,1

12

52,2

5

21,7

23

100

 

 

Результаты и их обсуждение. Все дети, госпитализированные в стационар, имели тяжелое течение инфекционного процесса с локализацией в легочной ткани (синдром локального воспаления легочной ткани - рентгенологическое подтверждение в первые сутки госпитализации) бактериальной этиологии, что подтверждено анамнестически, клинически, лабораторно и рентгенологически.

У всех детей 1-й группы (от 1 месяца до 1 года) наблюдались дыхательная недостаточность, гипертермический синдром, отягощенный преморбидный фон (у 2 пациентов приобретенная патология органов дыхания в неонатальном периоде с проведением антибиотикотерапии, практически все дети имели перинатальные повреждения центральной нервной системы и находились на диспансерном наблюдении у невропатолога), длительность лихорадки до госпитализации не превышала 2,7±0,24 дня, синдром острого бактериального воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево – Le=15,2±1,84х109, нейтрофилы палочкоядерные 1,5±0,02х109 и сегментоядерные 8,2±0,08х109, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) 19,5±7,31 мм в час) (табл. 2).

Таблица 2

Показатели гемограммы при госпитализации пациентов
с внебольничной бактериальной пневмонией тяжелого течения

 

Группы

Le*

х109

Эозино-

филы*

Нейтрофилы*

Лимфоциты*

Моноциты*

СОЭ*,

мм/ч

палочко-

ядерные

пегменто-

ядерные

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1-я;

n=9

15,2±

1,84

0,4±

0,02

2,5±

0,56

1,5±0,02

9,6±

0,85

8,2±

0,08

53,9±

4,24

4,5±0,02

29,6±4,85

0,7±0,03

4,6±

0,94

19,5±

7,31

2-я;

n=22

19,4±

1,03

0,3±

0,01

1,3±

0,25

1,6±0,01

8,4±

0,84

10,2±

0,06

52,8±1,54

6,2±0,02

32,0±1,71

1,1±0,01

5,6±

0,65

17,7±

2,17

3-я;

n=23

15,3±

1,14

0,2±

0,01

1,0±

0,22

1,5±0,01

10,0±

0,93

9,1±

0,07

59,2±1,55

3,7±0,03

24,3±1,71

0,9±0,02

5,6±0,61

25,2±

1,98

 

___________________

Р>0,05 – различия показателей гемограммы в группах исследования статистически не значимы.

 

Во 2-й группе (от 1 до 3 лет) гипертермический синдром наблюдался у 3 детей (13,3%). Длительность лихорадки до госпитализации составила 7,3±1,23 дня. Синдром острого бактериального воспаления подтвержден лабораторно (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево – Le=19,4±1,03х109, нейтрофилы палочкоядерные 1,6±0,01х109 и сегментоядерные 10,2±0,06х109, увеличение СОЭ 17,7±2,17 мм в час).

У детей 3-й группы (от 3 до 7 лет) гипертермический синдром наблюдался также в 13,3% случаев (у 3 пациентов). Длительность лихорадки до госпитализации составила 6,6±0,91 дня, синдром острого бактериального воспаления подтвержден лабораторно (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево – Le=15,3±1,14х109, нейтрофилы палочкоядерные 1,5±0,01х109 и сегментоядерные 9,1±0,07х109 , увеличение СОЭ 25,2±1,98 мм в час).

Количество лекарственных препаратов, полученных пациентами до госпитализации, практически не отличалось у детей 2-й и 3-й групп (соответственно 2,5±0,27 и 2,4 ±0,18; р<0,3) и была статистически значимо выше у детей до года жизни (3,3±0,24) по сравнению с другими возрастными категориями, вошедшими в исследование (р1-2 <0,04; р1-3<0,007) (табл. 3).

Таблица 3

Среднее количество назначенных лекарственных средств у пациентов
с внебольничной бактериальной пневмонией тяжелого течения

 

 

1-я группа

n=9

2-я группа

n=22

3-я группа

n=23

р1-2

р1-3

р2-3

До госпитализации

3,3±0,24

2,5±0,27

2,4±0,18

<0,04

<0,007

<0,3

После госпитализации

3,4±0,24

3,3±0,15

2,7±0,18

<0,8

<0,02

<0,06

Р* до-после

<0,7

<0,04

<0,4

 

 

 

___________________

Р до-после –

 

У 4 детей 1-й группы (44,4%), 10 детей 2-й (45,5%) и у 19 детей 3-й группы (82,6%) на догоспитальном этапе была начата антибиотикотерапия (рис. 1). Спектр антибиотикотерапии был подобран эмпирически согласно алгоритмам лечения ВП: у детей первого года жизни – амоксициллин (флемоксин), амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), от 1 года до 3 лет – амоксициллин (флемоксин), амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), азитромицин (сумамед, хемомицин), цефазолин, от 3 до 7 лет - амоксициллин (флемоксин), амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав), азитромицин (сумамед, хемомицин), цефазолин, цефиксим (супракс) (рис. 2). Практически все пациенты до госпитализации получали антипиретическую терапию.

 

 

Рис. 1. Доля детей, получавших антибиотикотерапию на догоспитальном этапе

 

Рис. 2. Спектр антибиотикотерапии на догоспитальном этапе

 

В стационаре, учитывая данные анамнеза и тяжесть состояния пациентов, были подобраны схемы антибиотикотерапии, включавшие ЦС III, ЦС III + АГ или ЦС-III + ПВ. В соответствии с выбранными критериями через 122 дня от начала терапии оценивались результаты лечения. Отличные результаты терапии зарегистрированы у 7 больных (77,8%) 1-й группы, получавших схему терапии ЦС III + ПВ, у 2 пациентов (22,2%), получавших ЦС III, результаты хорошие. Во 2-й группе у 10 детей (45,5%) со схемой ЦС III+ ПВ, 6 (27,3%) пациентов со схемой ЦС III + АГ и у 3 детей (13,6%), получавших ЦС III, результаты отличные, у 3 пациентов (13,6%), получавших ЦС III, результаты хорошие. В 3-й группе у 12 детей (52,3%), получавших ЦС III+АГ, и 5 больных (21,7%), получавших Ц III + ПВ, результаты отличные, у 3 детей (13,0%), получавших ЦС III, результаты хорошие, у 3 пациентов (13,0%), получавших ЦС III, результаты удовлетворительные. При этом общая лекарственная нагрузка на одного ребенка в 1-й и 2-й группах исследования была одинаковой (соответственно 3,4±0,24 и 3,3±0,15; р<0,8). В 3-й группе количество используемых препаратов было меньше, в основном вследствие того, что данная категория детей в стационаре практически не нуждалась в антипиретиках – 2,7±0,18 препарата на одного ребенка; р1-3 <0,02; р2-3<0,06 (табл. 3).

Выводы:

1.    Общая лекарственная нагрузка до госпитализации на одного ребенка статистически значимо отличается в возрастной категории до 1 года, по сравнению с детьми более старшего возраста. Прежде всего это связано с отягощенным преморбидным фоном данной категории больных, и еще раз подтверждает необходимость госпитализации таких пациентов. Статистически значимые отличия лекарственной нагрузки до госпитализации в стационар и во время стационарного лечения у детей в возрасте 1-3 лет свидетельствуют о неадекватном лечении детей в амбулаторных условиях с преобладанием антипиретической терапии.

2.    Отличные результаты антибиотикотерапии в условиях стационара зарегистрированы у 79,6 % больных с тяжелым течением ВП. До 3 лет жизни чаще требовалось введение в терапию противовирусных препаратов, в возрасте 3-7 лет актуальнее схема ЦС III+АГ. Выбранные режимы антибиотикотерапии характеризуются хорошей переносимостью, высокой комплаентностью больных.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.    Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: науч.-практ. программа. – М.: Оригинал-макет, 2011. – 64 с.

2.    Коровина Н.А. Принципы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных пневмоний у детей раннего возраста / Н.А. Коровин, А.Л. Заплатников // Лечащий врач. – 2005. – № 1. – С. 44-47.

3.    Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: науч.-практ. программа Союза педиатров России. - М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. – 69 с.

4.    Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение / Е.Ю. Радциг // Consilium medicum (Педиатрия). – 2009. – № 1. – С. 66-69.

5.    Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей: руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под ред. С.Ю.Каганова. – М., Медпрактика-М 2002. – Т. 1. – С. 65-103.

6.    Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практ. руководство / В.К. Таточенко. – М.: ПедиатрЪ, 2012. – 480 с.

7.    Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста / В.К. Таточенко. – М., 2008. – 268 с.

 

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Павлова Эльвира Валерьевна

главный врач БУ «Городская детская больница № 2» Минздравсоцразвития Чувашии

Спиридонова Наталия Михайловна

заместитель главного врача БУ «Городская детская больница № 2» Минздравсоцразвития Чувашии

Макушева Надежда Валентиновна

врач-педиатр БУ «Городская детская больница № 2» Минздравсоцразвития Чувашии

Андреева Наталия Петровна

врач-педиатр БУ «Городская детская больница № 2» Минздравсоцразвития Чувашии

 

Адрес для переписки:

428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Гладкова, 15

Тел.:+7(8352) 23-42-95

E-mail: ipinfect@medinform.su

 

 

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Pavlova Elvira Valeryevna

Chief  doctor of BI “Municipal children’s hospital No. 2” Ministry of HealthCare and Social Development of Chuvashia

Spiridonova Nataliya Mikhaylovna

Chief Doctor‘s Deputy of BI “Municipal children’s hospital No. 2” Ministry of HealthCare and Social Development of Chuvashia

Makusheva Nadezhda Valentinovna

pediatrician of BI “Municipal children’s hospital No. 2” Ministry of HealthCare and Social Development of Chuvashia

Andreeva Nataliya Petrovna

pediatrician of BI “Municipal children’s hospital No. 2” Ministry of HealthCare and Social Development of Chuvashia

 

Address for correspondence:

Gladkova str., 15, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428000

Теl.:+7(8352) 23-42-95

E-mail: ipinfect@medinform.su

 

E.V. PAVLOVA, N.M. SPIRIDONOVA,

N.V. MAKUSHEVA, N.P. ANDREEVA

 

EFFICACY ANALYSIS OF DIFFERENT THERAPY OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN

 

Municipal children’s hospital No. 2, Cheboksary

 

The analysis of the antibiotic therapy efficacy of severe community-acquired pneumonia was performed in 54 children aged from 1 month to 7 years. It was detected that the drug therapy before the hospitalization per a child statistically differs in the age group of 1 year in comparison with the older children . The distinctive results of antibiotic therapy in the hospital were registered in 79.6 % of patients with severe community-acquired pneumonia. Antiviral therapy was required more often in the children under 3 years the following scheme was essential for the children of 3-7 years: 3 generation cephalosporins+aminoglycoside.

Key words: children, community-acquired pneumonia, antibiotics.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..