Ключевые слова:

УДК 616.145.4:615.472 5]:615.837.3

© М.В. Конькова, 2010

Поступила 15.03.2010 г.

 

М.В. КОНЬКОВА

 

 

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ

 

 

Городская клиническая больница №1,

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

 

В статье рассматривается клинико-анатомический подход к проведению катетеризации подключичной вены. Описываются различия в топографии подключичных сосудов у лиц разного типа телосложения, приводятся сведения о частоте осложнений при проведении катетеризации подключичной вены по классической методике (с использованием анатомических ориентиров) и при выполнении данной манипуляции с использованием метода ультразвуковой навигации, также сформулированы основные показания к применению данной методики.

 

In article the kliniko-anatomic approach to carrying out kateterization subclavian veins is considered. Distinctions in topography subclavian vessels at persons of different type of a constitution are described, data on frequency of complications are resulted at carrying out kateterization subclavian veins by a classical technique (with use of anatomic reference points) and at performance of the given manipulation with use of a method of ultrasonic navigation, the basic indications for application of the given technique are formulated.

 

Введение. Катетеризация центральных вен широко используется в клинической практике для доступа к сосудистому руслу. Следует отметить, что потенциально менее опасными являются пункция и катетеризация периферических вен. Однако данный метод в клинической практике не может быть достаточным, так как разнообразные ситуации диктуют необходимость доступа именно к центральному венозному руслу. Так, по данным А. А. Бунятяна и соавт. (2008), за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). В ряде случаев наиболее предпочтительным доступом к центральному венозному руслу является подключичный, если учесть сравнительную быстроту, надёжность, атравматичность вмешательства. Катетеризация подключичной вены (КПВ) является методом выбора в случаях, когда необходимы мониторинг центрального венозного давления, длительная лекарственная инфузия, парентеральное питание, а также при проведении эфферентных методов лечения [4]. Осложнения как при удавшейся, так и безуспешной постановке ЦВК составляют, по данным разных авторов, от 1,2 до 16% всех катетеризаций [3]. Это обусловлено как топографо-анатомическими особенностями расположения вены, так и факторами субъективного характера, а именно отсутствием необходимых практических навыков у персонала, неправильным выбором доступа, нарушением правил асептики. Применение ультразвука при катетеризации сосудов включено в стандарты лечения во многих странах Европы и США [2]. В Российской Федерации публикации об использовании указанной методики единичны.

 

Цель исследования: изучить возможности ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены (ПВ) в зависимости от вариантной анатомии подключичных сосудов.

Исходя из цели были поставлены следующие задачи:

  • изучить закономерности топографии ПВ в зависимости от типа телосложения человека в клиническом аспекте;

  • определить преимущества ультразвуковой навигации при КПВ перед традиционной методикой катетеризации по анатомическим ориентирам;

  • разработать показания к КПВ под контролем ультразвуковой навигации.

Материалы и методы исследования. Для исследования были использованы УЗ сканер Nemio XG SSA-580A Toshiba Medical Systems, наборы для катетеризации центральных вен (B.Braun “Certofix”).

В исследование включено 2 группы:

  1. Экспериментальная – 30 трупов взрослых лиц обоего пола (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 48 – 72 лет (средний возраст 56,2±3,8 года). Экспериментальная часть исследования выполнена на базе кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и патологоанатомического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары

В данной группе анатомия подключичных сосудов изучена методом линейных измерений с определением следующих показателей:

  • угла между осью ключицы и ПВ;

  • площади соприкосновения ПВ с куполом плевры;

  • расстояния от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром.

  1. Клиническая – включала 2 подгруппы пациентов:

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена с использованием метода ультразвуковой навигации, 30 взрослых лиц из числа больных разного профиля (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте 18 – 56 лет (средний возраст 38,2±3,1 года), находившихся на лечении в МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары. Эхоанатомия подключичных сосудов изучена методом ультразвуковой визуализации с оценкой состояния мягких тканей, топографии сосудистого пучка, направления хода сосудов, а также скоростных показателей кровотока путем проведения обзорного полипозиционного УЗИ подключичной области датчиком 7,5 Мгц. Использованы следующие режимы визуализации - В-режим с применением доплерографии в серошкальном режиме и ЦДК с импульсно-волновой доплерографией.

При проведении УЗИ подключичной области определяли:

  • глубину расположения ПВ;
  • топографию сосудистого пучка;
  • диаметр подключичной вены и артерии;
  • взаимное расположение вены и артерии;
  • протяженность доступно видимого отдела сосуда с оценкой кровотока в нем.

 

КПВ с использованием УЗ контроля (навигации) выполнялась бригадой врачей двух специальностей - анестезиологом-реаниматологом и врачом УЗД.

 

Подгруппа больных, которым КПВ выполнена по анатомическим ориентирам, 152 пациента. Им в 2008 году в условиях реанимационно-анестезиологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары выполнена КПВ, среди них 78 мужчин (51,3%) и 74 женщины (48,7%), средний возраст больных – 42,5±4,8 года.

В данной подгруппе КПВ выполнена по анатомическим ориентирам с использованием метода Сельдингера.

Контроль наличия осложнений во всех случаях КПВ, кроме предусмотренных стандартом исследований (клинический осмотр и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции на 2-е сутки после завершения процедуры), включал в себя УЗИ подключичной области, которое проводилось через 1, 6 часов, на 2-е сутки после завершения процедуры.

Для обработки статистических результатов использовали методы описательной статистики. Различия как статистически значимые считались при р< 0,05.

Результаты исследования и обсуждение. Как в экспериментальной, так и в клинической группе исследования результаты были распределены на три типа больных – в зависимости от типа телосложения по классификации В.Н. Шевкуненко (1978) (брахи-, мезо-, долихоморфный). Предварительный анализ результатов исследования выявил ряд корреляций между топографией ПВ и типом телосложения в экспериментальной группе.

Результаты нашего исследования позволили доказать, что у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением угол между осями ключицы и ПВ больше, чем у лиц долихоморфного телосложения: у лиц долихоморфного типа он составил 35,2+3,7о, у мезоморфного - 53,3±4,1, у брахиморфного – 65,8±4,7о (рис.1). При определении площади соприкосновения вены с куполом плевры выявлено, что наибольшей она являлась у лиц долихоморфного типа – 3,4±0,42 см2 (у мезоморфного – 2,3±0,35, у рахиморфного – 1,25±0,21 см2) (рис. 2).

Рис. 1. Градусная мера угла между осью ключицы
и подключичной веной у лиц разного
типа телосложения
65,8
+
4,7
53,3
+
4,1
35,2
+
3,7
0
10
20
30
40
50
60
70
долихоморфный тип
мезоморфный тип
брахиморфный тип

Рис. 2. Площадь соприкосновения подключичной вены
и купола плевры, см2
1,25
+
0,21
2,3
+
0,36
3,4
+
0,42
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
долихоморфный тип
мезоморфный тип
брахиморфный тип

 

 

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,5±0,29 у лиц долихоморфного типа до 3,5±0,41 см у лиц брахиморфного типа телосложения, у лиц мезоморфного телосложения − 3,05±0,27 см.

 

 

В клинической группе у 78,8±6,4% мужчин и у 82,4±5,6% женщин подключичные сосуды в реберно-ключичном промежутке тесно прилегали друг к другу и ПВ лежала кпереди от артерии. При ультразвуковом исследовании у 1 больного выявлено обратное расположение подключичных сосудов, при котором артерия располагалась впереди от вены, что являлось достаточно редкой клинической ситуацией.

При анализе половых различий в диаметре исследуемых сосудов диаметр и вены, и артерии у мужчин был больше: диаметр вены − 9,2±0,42, артерии − 8,4±0,34 мм; у женщин диаметр вены - 8,0±0,41, артерии - 7,2±0,36 мм (рис. 3).

 

Рис. 3. Средний диаметр подключичной артерии и вены, мм

7,2+0,36
8,4
+
0,34
8
+
0,41
9,2
+
0,42
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
мужчины
женщины
артерия
вена

 

 

 

В целях выявления возможных осложнений при проведении процедуры катетеризации была определена глубина расположения сосуда от поверхности кожи, которая у пациентов долихоморфного телосложения была наименьшей - 1,75±0,21 см, у мезоморфного - 3,1±0,32, у брахиморфного - 3,9±0,29 см. Важное значение также имела средняя длина ствола ПВ в медиальном направлении от предполагаемой точки пункции. По данным нашего исследования, справа она составила 2,3±0,28, слева - 1,9±0,19 см.

 

 

Проанализирована частота встречаемости осложнений КПВ по анатомическим ориентирам (классическая методика), в данной группе общее количество осложнений составило 8 случаев (5,62%).

В структуре осложнений нами были зарегистрированы следующие:

  • формирование гематомы – 4 случая (3%)

  • некорректная позиция катетера – 2 (1,32%)

  • пункция артерии – 1 (0,66%)

  • узлообразование проводника – 1 случай (0,66%).

В подгруппе больных, которым катетеризация центрального сосуда выполнена с использованием метода УЗ навигации, осложнений не зарегистрировано, количество успешно завершенных процедур катетеризации в этой подгруппе составило 100%, при катетеризации по анатомическим ориентирам – 88, 1% (у 134 пациентов). При анализе количества попыток пункции ПВ выявлено, что 86,6% процедур под контролем УЗ выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда как при катетеризации по анатомическим ориентирам только в 59,8% (91 пациент) (рис.4).

Рис. 4. Сравнительный анализ результатов
катетеризации подключичной вены
88,20%
100%
59,80%
86,60%

 

0

 

20

40
60
80
100
%
катетеризация по
анатомическим
ориентирам
катетеризация под
контролем УЗ
количество успешно
завершенных процедур
удачных катетеризаций
с первого вкола иглы

 

 

Результаты исследования позволили разработать ряд показаний использованию УЗ контроля для постановки ЦВК:

 

 

  • Деформация костей грудной клетки в месте предполагаемой пункции (последствия травм, оперативных вмешательств, ожогов).

  • Больные онкологическими заболеваниями (когда увеличенные лимфатические узлы нарушают нормальное анатомическое расположение сосудов), а также последствия лучевой терапии (постлучевые рубцы).

  • Сопутствующие заболевания: заболевания крови (коагулопатии), ХОБЛ, эмфизема легких.

  • Ситуации, когда больной находится на ИВЛ.

  • Избыточный вес или кахексия.

  • Брахиморфный или долихоморфный тип телосложения.

  • Больные, которым КПВ выполняется в плановом порядке.

Данные показания с 2009 года используются в практике реанимационно-анестезиологического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары.

Таким образом, ультразвуковой контроль КПВ позволяет значительно увеличить вероятность успешного завершения процедуры, значительно снизить количество осложнений, а также необходимость множественных попыток пункции вены.

Выводы:

  1. При проведении КПВ важное значение имеет определение типа телосложения больного на подготовительном этапе, поскольку это позволяет не только прогнозировать технические трудности при данной манипуляции, но и снизить вероятность возможных осложнений, что является особенно актуальным для лиц брахи- и долихоморфного типа телосложения.

  2. Применение ультразвуковой навигации при КПВ позволяет во всех случаях (100%) успешно завершить данную процедуру и избежать осложнений.

  3. На основании результатов разработаны основные показания к проведению КПВ с использованием ультразвуковой навигации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.    Быков М.В., Айзенберг В.Л., Анбушинов В.Д.Ультразвуковое исследование перед катетеризацией центральных вен у детей // Вестник интенсивной терапии. 2005. №4. С. 62.

2.    Ма О.Дж., Матиэр Дж.Р. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине. М.: БИНОМ, 2007. 390 с.

3. Сухоруков В.П., Бердикян А.С., Эпштейн С.Л. Пункция и катетеризация вен. Традиционные и новые технологии // Вестник интенсивной терапии. 2001. №2. С. 83-87.

4. Gualeri E., et al. Катетеризацияподключичнойвены: ультразвуковойконтрольпозволяетменееопытнымврачамдобитьсялучшихрезультатов// Вестникинтенсивнойтерапии. 2006. №4. С. 77-81.

5. David C. McGee M.D., Michael K., Gould, M.D. Preventing Complications of Central Venous Catheterization // N ENGL. J. Med. 2003; 348:1123-33.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..