Ключевые слова:

УДК 616.24 – 002

ÓКоллектив авторов, 2010

Поступила 03.11.2009 г.

 

В.Н.САПЁРОВ, О.П.ЧЕПУРНАЯ,
И.И.АНДРЕЕВА, А.В.САПЁРОВ

 

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РОССИЙСКИХ, ЕВРОПЕЙСКИХ
И АМЕРИКАНСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПНЕВМОНИИ[1]

 

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, Чебоксары

 

В работе приведены российские рекомендации (РР) по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (ВП), даны дополнения к ним из европейских и американских (США) рекомендаций, не нашедшие отражения в РР. В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим диагноз становится лишь после определения возбудителя заболевания. Перечислены лабораторные методы установления этиологии ВП. Подробно освещен вопрос о месте лечения больного ВП (на дому, в отделениях общего профиля, отделении реанимации и интенсивной терапии), решение которого зависит от оценки тяжести заболевания и прогнозирования риска летального исхода. Приведена стартовая антимикробная терапия у амбулаторных и госпитализированных больных, которая определяется наиболее вероятными у них возбудителями заболевания. В каждой группе выбор антибиотиков зависит от тяжести состояния больных, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и ряда других факторов. Указана проблема неразрешающейся (затяжной) пневмонии и индикаторы качества ведения  пациентов с ВП.

Here are the Russian  recommendations (RR) on diagnostics and treatment of out-patient pneumonia(OP) and also some complements from the European and American (US) recommendations, not mentioned in RR. In RR it is stipulated that OP diagnostics using physical and X-ray examinations are considered to be syndrome diagnosis. Nosologic diagnosis made only after causative agent detection. The following is discussed lab methods of OP etiology detection, place of OP patient treatment( at home, department of general practice, reanimation and intensive therapy) depends on how severe the case is and risk of lethal outcome. And also primary antibacterial therapy of out and in –patients is defined by most possible  causative agent of the disease. In each case the choice of antibiotics depends on the state of the patient coexistent diseases, age and other factors. The problem of prolonged pneumonia and indicators of qualitative OP patients’ treatment

 

Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний разрабатываются на основании принятых в данной стране стандартов, но в рекомендациях эти вопросы разбираются более подробно.

Основная цель данной работы – ознакомить читателя с российскими рекомендациями по диагностике и лечению внебольничной пневмонии [5]  в сопоставлении с рекомендациями Европейского респираторного общества [7] (далее - европейскими рекомендациями ЕР), перевод на русский язык – в журнале «Пульмонология»[3], и рекомендациями Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества [6] (далее - американскими рекомендациями (АР), перевод на русский язык в журнале «Пульмонология» [4]. В РР учитывались отдельные положения, отраженные в ЕР (2005), в то время как последняя версия АР опубликована в 2007 г., уже после выхода РР (2006).

Вначале приводятся РР, затем даются дополнения к ним из ЕР и АР, не нашедшие отражения в РР. Мы не освещаем те положения, которые имеются в РР, но не содержатся в ЕР и АР, поскольку российский врач должен знать прежде всего РР, и быть осведомлен о том, что дополнительно к этому включено в зарубежные рекомендации по диагностике и лечению ВП.

И российские, и зарубежные рекомендации не являются догмой и не исключают использования в практической работе методов диагностики и лечения, не вошедшие в официальные рекомендации. В РР записано: «Клинические рекомендации могут служить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях». Такая же мысль отражена и в АР: «Рекомендации являются лишь отправной точкой, оставляя известную свободу действий практическому врачу». Однако «под свободой действий» предлагается понимать лишь разумную инициативу, основывающуюся на результатах современных хорошо организованных контролируемых исследований. Возникающие у постели больного коллизии и решение врача о характере необходимой  больному помощи подчас не укладываются в рамки стандартов и официальных рекомендаций. Кроме того, у врача «под руками» может не оказаться необходимых (изложенных в рекомендациях) методов диагностики и лечения, и он должен найти им адекватную альтернативу.

Определение. Внебольничная пневмония – заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара), или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода / отделениях длительного медицинского наблюдения ³ 14 суток (РР).

Эпидемиология. Согласно официальной статистике [2], показатель заболеваемости ВП в России составляет 4,1‰. Однако этот показатель, как отмечается в РР, не отражает истинной заболеваемости, которая по расчетам достигает 14 – 15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек. Заболеваемость существенно зависит от возраста больных и от наличия и характера сопутствующих заболеваний.

ВП является одной из основных причин внутрибольничной летальности [1]. Летальность при ВП наименьшая (1 – 3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Она значительно выше у пациентов старше 60 лет и при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний, а также при тяжёлом течении заболевания. В РР приводится вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, данных физического и лабораторных исследований и других показателей. Так, вероятность летального исхода повышается в 2 – 4,4 раза при  сопутствующих заболеваниях (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевании,  иммунодефицитные состояния, заболевания почек, неврологические болезни). При тахипноэ (ЧД ³ 28/мин), гипотермии, лейкоцитозе, повышении уровня азота мочевины в крови и мультилобарной инфильтрации на рентгенограмме летальность повышается в 2,5 – 4,1 раза. Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеют гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) £ 100 мм рт.ст.) и лейкопения (£ 4x109/л), вероятность летального исхода при наличии которых увеличивается в 5,1 – 5,4 раза. Летальность при ВП зависит также от особенностей этиологии. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной K.pneumoniae, Staph. aureus и Legionellaspp. (соответственно 35,7, 31,8 и 14,7%).

Клиника и диагностика. В большинстве случаев заболевание начинается остро с появления лихорадки, болей в грудной клетке, кашля с отделением мокроты. В то же время в РР указывается, что примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а клиническая симптоматика представлена слабостью, утомляемостью, анорексией, нарушением сознания. Лейкоцитоз отмечается лишь у 50 – 70% больных. Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 – 25% случаев.

Классическими объективными признаками при физическом обследовании являются укорочение (тупость) перкуторного тона над зоной поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания; при аускультации – бронхиальное (или жёсткое) дыхание, на фоне которого выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. В РР подчёркивается, что примерно у 20% больных физические симптомы со стороны лёгких могут быть стёртыми или отсутствовать.

К важнейшим критериям диагностики относятся результаты рентгенографии органов грудной клетки (обнаружение очагово-инфильтративных изменений в лёгких). Для микоплазменной пневмонии характерна ретикуло-нодулярная инфильтрация в базальных отделах лёгких. Обнаружение на фоне инфильтрации полостей деструкции указывает на необходимость исключения прежде всего стафилококковой этиологии ВП, а также аэробной грамотрицательной и  анаэробной инфекции.

Однако рентгенография органов грудной клетки, как указывается в РР, не обладает абсолютной чувствительностью при выявлении инфильтративных изменений; поэтому в ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии (КТ). Такое исследование считается целесообразным: а) у пациентов с очевидной клинической картиной пневмонии, но у которых отсутствуют изменения на рентгенограмме (флюорограмме); б) при выявлении на рентгенограмме у больного с предполагаемой пневмонией нетипичных для данного заболевания изменений (обтурационный ателектаз, инфаркт лёгкого и др.); в) при рецидивирующей пневмонии, при которой инфильтративные изменения возникают повторно в той же доле (сегменте), а также при затяжной пневмонии, когда длительность существования инфильтративных изменений в лёгких превышает 4 недели.

В рекомендациях указывается, что по клинико-рентгенологическим данным (включая КТ) не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии ВП. Поэтому разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) «лишено особого клинического значения».

Определённое практическое значение имеют данные клинического анализа крови; лейкоцитоз больше 10 – 12x109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения или лейкоцитоз выше 25x109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

У больных с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной мультилобарной инфильтрацией, массивным плевральным выпотом или развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), необходимо определить напряжение газов артериальной крови (PaO2 и PaCO2). Снижение PaO2 ниже 60 мм рт.ст. является основанием для помещения больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ). В ЕР альтернативой определения газов артериальной крови называется пульсоксиметрия, то есть определение насыщения (сатурации) артериальной крови кислородом (SaO2).

В РР подчёркивается, что диагностика ВП по данным физического и рентгенологического исследований приравнивается к синдромному диагнозу. Нозологическим он становится лишь после определения возбудителя заболевания. Это отражено в Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992), в которой пневмонии, вызванные различными этиологическими факторами, относятся к разным нозологическим формам и имеют самостоятельную рубрификацию.

Для установления этиологии ВП необходимо проводить бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральное (бактериологическое) исследование мокроты. Такое исследование является обязательным для стационарных больных.

В РР перечисляются следующие правила забора мокроты:

1.          Мокроту необходимо собирать утром, до завтрака.

2.          Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, несколько раз прополоскать рот кипячёной водой.

3.          Для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки, мокроту следует получать после глубокого откашливания.

4.          Мокроту, собранную в стерильную посуду, необходимо доставить в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после забора.

В российских и зарубежных  рекомендациях указывается, что по возможности мокрота должна быть собрана до начала лечения антибиотиками.

Перед исследованием лаборант должен убедиться, что мокрота поступила из нижних отделов дыхательных путей: такая мокрота содержит не менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения (просматривается не менее 10 полей зрения).

Бактериоскопия окрашенной по Граму мокроты при наличии грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (S.pneumoniae и H.influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Особенно результативна бактериоскопия окрашенной по Граму гнойной мокроты, которая позволяет определить этиологию ВП в 80% случаев (ЕР).

В АР указывается, что результаты исследования мокроты существенно зависят от того, получал ли пациент в недавнем прошлом антибиотики. При исключении больных, получавших антибиотики в течение более 24 ч до получения материала, бактериоскопия окрашенных по Граму мазков мокроты выявила пневмококки в 63% случаев, а результаты посевов оказались положительными у 86% больных. У пациентов, вообще не получавших антибиотики, пневмококки в окрашенных по Граму мазках были обнаружены в 80% случаев, а положительные результаты микробиологического исследования мокроты достигнуты в 91% случаев.

В этих же рекомендациях сказано, что отрицательные результаты посева секрета дыхательных путей часто наблюдаются при пневмококковой этиологии ВП, если больной до забора мокроты принял хотя бы один раз антибиотик. В то же время  невыявление в этой ситуации Staph. aurеus или грамотрицательных палочек следует рассматривать как серьёзное указание на отсутствие этих возбудителей в мокроте, поскольку ингибирование роста этих микроорганизмов в присутствии антибиотика выражено в значительно меньшей степени, чем пневмококка.

Основное значение для этиологической диагностики большинства бактериальных пневмоний имеет бактериологическое исследование мокроты, однако этиологию ВП и этим методом не удается установить в 25 – 60% случаев. Получено почти полное совпадение результатов посева правильно собранной мокроты и транстрахеального аспирата (ЕР). Использование такой мокроты вполне пригодно для исследования чувствительности возбудителя к антибиотикам.

В РР приводятся и другие методы этиологической диагностики ВП. Для установления этиологической роли М.pneumoniae, С.pneumoniae и L.pneumophilla перспективно использование полимеразной цепной реакции. Проводится также серологическая диагностика этих инфекций, когда антитела в крови определяются в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (диагностическое значение имеет 4-кратное возрастание титра антител). Однако такое исследование имеет преимущественно эпидемиологическое значение, его результаты, как правило, не удаётся использовать для коррекции лечения. В последнее время начинает внедряться в практику определение в моче антигена L.pneumophilla (только 1-го серотина), а также иммунохроматографический тест для определения пневмококкового антигена в моче, что обеспечивает раннюю этиологического диагностику.

Этиологической диагностике ВП способствуют и рекомендуемые РР у тяжелобольных и у большинства госпитализированных пациентов до начала антибактериальной терапии посев венозной крови, а также исследование плевральной жидкости при осложнении заболевания экссудативным плевритом (окрашивание мазков по Граму и посев экссудата). Фибробронхоскопия с количественной оценкой полученного материала (браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) проводятся только при подозрении на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, обструктивном пневмоните, аспирации инородного тела.

В ЕР подписано, что исследование содержимого БАЛ предпочтительно при неразрешающейся пневмонии, а бронхоскопия для получения материала из нижних дыхательных путей может проводиться также у интубированных больных, если это позволяет состояние газообмена.

Из других исследований в АР указывается на иммунофлюоресцентную экспресс-диагностику для выявления в мокроте антител к антигенам вируса гриппа А и В, а также, в меньшей степени, к антигенам респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. Чувствительность теста составляет 50 – 70% у взрослых, специфичность приближается к 100%. Положительные результаты тестов позволяют обсуждать необходимость противовирусной терапии, но главное – должны быть использованы в эпидемиологических целях, особенно в стационарах, когда необходимо принимать профилактические меры против распространения инфекции.

В РР обращено внимание на необходимость учета особенностей клинического течения ВП в зависимости от её этиологии. Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей; для легионеллёза – диарея, неврологические симптомы, тяжёлое течение заболевания. Однако ни в РР, ни в ЕР и АР не делаются попытки подойти к этиологической диагностике ВП на основании клинико-рентгенологических данных с учетом эпидемиологической ситуации.

Где лечить больного ВП

Ответ на этот вопрос вытекает из оценки тяжести состояния больного и степени риска неблагоприятного исхода. РР рекомендует, в соответствии с современными подходами ведения взрослых пациентов с ВП, значительное их число можно лечить на дому. Для госпитализации перечисляются следующие показания: среднетяжёлое и тяжёлое течение ВП (из последней группы значительная часть направляется в ОРИТ); температура тела < 35ºC или ³ 40ºC; наличие плеврального выпота; количество лейкоцитов в периферической   крови < 4,0x109/л или > 25x109/л; SaO2 < 92%, PaO2 < 60 мм рт.ст. и / или PaCO2  > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; коагулопатия. Стационарное лечение предпочтительно также у пациентов старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, цереброваскулярные заболевания, выраженный дефицит массы тела), при неэффективности стартовой антибактериальной терапии, при невозможности организовать адекватный уход и выполнение всех врачебных рекомендаций в домашних условиях, а также при желании пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у пациента имеются признаки очень тяжёлого течения ВП (тахипноэ ³ 30/мин, САД < 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких – более 50% в течение ближайших двух дней, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 г, острая почечная недостаточность), больной нуждается в неотложной госпитализации в ОРИТ.

Для оценки тяжести и прогнозирования риска летального исхода, что необходимо для выбора места лечения ВП, в РР упоминается индекс тяжести пневмонии (PSI-pneumoniaseverityindex) и дается краткая характеристика прогностической шкалы CURB – 65:

C – нарушение (спутанность) сознания;

U – азот мочевины крови > 7 ммоль/л;

R – частота дыхания ³ 30 /мин;

B – низкое диастолическое (ДАД) и САД:  £ 60 мм рт.ст. и < 90 мм рт.ст. соответственно;

65 – возраст ³ 65 лет.

Более подробно PSI и CURB – 65 разбираются в ЕР и АР. В табл.1, заимствованной из ЕР, приведены показатели, входящие в PSI.

Таблица 1

 

Индекс тяжести пневмонии (PSI) (ЕР)

Критерий

Балл

Возраст мужчины

0

женщины

10

Пребывание в интернатах по уходу

10

Сопутствующие заболевания

Новообразования

30

Заболевания печени

20

Застойная сердечная недостаточность

10

Цереброваскулярная патология

10

Заболевания почек

10

Изменение жизненно важных параметров

Нарушение сознания

20

Частота дыхания 30 в мин и более

20

Систолическое артериальное давление <  90 мм рт.ст.

20

Температура тела < 35ºС либо ³40ºС

15

Пульс ³125 ударов в мин

10

Изменение лабораторных показателей

Мочевина крови ³11 ммоль/л

20

Натрий крови < 130 ммоль/л

20

Глюкоза крови > 250 мг/дл

10

Гематокрит < 30%

10

Рентгенологические изменения

Плевральный выпот

10

Параметры оксигенации

pH артериальной крови < 7,35

30

PaO2 < 60 ммрт.ст.

10

SaO2 < 90%

10

 

 

В АР приведены разработанные на основании шкалы PSI классы риска исхода ВП, используемые для решения вопроса о месте лечения ВП и прогнозируемой летальности (табл.2).

Таблица 2

Классы риска исхода ВП (на основании шкалы PSI) (АР)

Класс риска

Балл

Прогнозируемая

летальность, %

Место лечения

I

*

0,1

На дому

II

£70

0,6

На дому

III

71 – 90

2,8

На дому / в стационаре

IV

91 – 130

8,2

В стационаре

V

> 130

29,2

В стационаре

 

______________

* - отсутствие предикторов неблагоприятного исхода

 

Прогностическая шкала CURB – 65 является более доступной для практического использования, поскольку она учитывает только 5 критериев. Допускается и упрощенный вариант использования этих критериев, не требующий определения уровня мочевины крови, что позволяет решить вопрос о месте лечения уже при первичном осмотре больного.

   Результаты использования названных критериев оказались неоднозначными при исследовании разных когорт больных. Так, в одном из последних исследований, приведенных в АР, 30-дневная летальность среди больных с отсутствием, 1 и 2 факторами риска неблагоприятного исхода составила 0,7, 2,1 и 9,2% соответственно. При наличии 3, 4 и 5 факторов риска (при исследовании мочевины крови) прогнозируемая 30-дневная летальность возрастала до 14,5, 40 и 57% соответственно.

В связи с этим авторы предлагают более «жесткие» показания к госпитализации. При наличии 0 – 1 индикатора риска рекомендуется лечение в амбулаторных условиях, двух факторов риска – в условиях отделения общего профиля, 3 и более факторов риска – в ОРИТ. При этом два больших критерия (необходимость инвазивной ИВЛ и септический шок, требующий назначения вазопрессоров) являются абсолютными показаниями для направления в ОРИТ (минуя отделение общего профиля).

В ЕР показаниями для направления в ОРИТ является наличие как минимум двух из следующих признаков тяжёлой ВП: САД < 90 мм рт.ст., тяжелая дыхательная недостаточность (PaO2 < 60 мм рт.ст./ FiO2*< 250), вовлечение в процесс двух и более долей (мультилобарное поражение) либо необходимость ИВЛ или потребность в вазопрессорах > 4 ч (септический шок).

Вместе с тем, как отмечается в РР, «любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом и пациентом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остаётся «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания».

Стартовая антимикробная терапия у амбулаторных пациентов

Среди амбулаторных больных для решения этой задачи выделяют две группы. В первую входят пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора у них являются амоксициллин или макролидные антибиотики с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, спирамицин). Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамов или при подозрении на атипичную (микоплазменную, хламидийную) пневмонию. Альтернативными  препаратами у больных этой группы являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Во вторую группу включены больные в возрасте 60 лет и старше и пациенты с наличием сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, алкоголизм, наркомания). Здесь также адекватный клинический эффект достигается при назначении пероральных антибиотиков, но поскольку возрастает вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, препаратом выбора в этой группе больных является амоксициллин / клавуланат. В связи с вероятностью микоплазменной и хламидийной этиологии ВП возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами. Альтернативными препаратами у больных этой группы являются также респираторные фторхинолоны.

Парентеральное введение антибиотиков амбулаторным пациентам используется в редких случаях, в основном при отсутствии комплаентности (приверженности к лечению), а также при отказе или невозможности своевременной госпитализации. В таких случаях рекомендуется цефтриаксон внутримышечно.

Эффективность терапии должна оцениваться через 48 – 72 часа после начала терапии. При отсутствии улучшения необходимо пересмотреть тактику АМТ и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. При лечении на I этапе амоксициллином на II этапе назначают  макролиды или доксициклин*, при назначении на I этапе макролидов на II этапе рекомендуются амоксициллин, амоксициллин / клавуланат, бензилпенициллин или респираторные фторхинолоны. Если на I этапе применяли амоксициллин / клавуланат или амоксициллин / сульбактам, то на II этапе лечение проводят макролидами, респираторными фторхинолонами или доксициклином.

АМТ проводится до стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3 – 4 дней (в среднем 7 – 10 дней). При микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность лечения должна составлять 14 дней.

Стартовая АМТ у госпитализированных больных

У госпитализированных больных, как правило, ВП протекает более тяжело, поэтому рекомендуется начинать лечение с парентерального введения антибиотиков. Через 3 – 4 дня, по мере улучшения общего состояния, уменьшения интоксикации и других симптомов заболевания, возможен переход с парентерального на пероральное применение антибиотика (ступенчатое лечение). Вместе с тем при нетяжелом течении заболевания допускается с самого начала назначение антибиотиков внутрь. Включение в стартовую терапию макролидов, активных в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшает прогноз и сокращает сроки лечения.

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных больных представлены в табл.3.

Таблица 3

 

Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных пациентов (РР)

Группы больных по тяжести течения ВП

Наиболее частые возбудители

Рекомендованные режимы терапии

Комментарии

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Пневмония нетяжелого течения

S.pneumoniae

H.influenzae

C. pneumoniae

S.aureus

Enterobacteriaceae

Бензилпенициллин в/в, в/м ±макролид внутрь1;

Ампициллин в/в, в/м ±макролид внутрь1;

Амоксициллин/клавуланат в/в ±макролид внутрь1;

Цефуроксим в/в, в/м ±макролид внутрь1;

Цефотаксим в/в, в/м ±макролид внутрь1;

Цефтриаксон в/в, в/м ±макролид внутрь1

Респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Азитромицин в/в3

 

Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь

Пневмония тяжелого течения2

S.pneumoniae

Legionella spp.

S.aureus

Enterobacteriaceae

Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в;

Цефотаксим в/в + макролид в/в;

Цефтриаксон в/в + макролид в/в

Респираторные фторхинолоны в/в (левофлоксацин, моксифлоксацин) + цефалоспорины IIIпоколения в/в

 

______________

1Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин). 2При подозрении на инфекцию, вызванную P.aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин, которые можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II– IIIпоколения. При подозрении на аспирацию – амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). 3При отсутствии риска антибиотикорезистентности S.pneumoniaeи энтеробактерий или синегнойной инфекции.

 

При нетяжелой ВП и отсутствии риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae и энтеробактерий или синегнойной инфекции можно назначать ступенчатую монотерапию азитромицином. Факторами риска антибиотикорезистентности S.pneumoniae являются: возраст старше 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, терапия системными глюкокортикостероидами (ГКС). Вероятность инфицирования энтеробактериями существенно повышается у обитателей домов престарелых, при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (например, при застойной сердечной недостаточности), ХОБЛ и других бронхолёгочных заболеваниях. К факторам риска P.aeruginosae (синегнойной палочки) относятся «структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия), системная терапия ГКС (преднизолон > 10 мг/сут), лечение антибиотиками широкого спектра действия свыше
7 суток в течение последнего месяца, истощение.

Препаратами выбора при тяжелой ВП, согласно РР, являются внутривенные цефалоспорины III поколения или ингибиторозащищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат) в комбинации с макролидами (кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин). Данная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП. При этом назначение антибиотиков при тяжелой ВП должно быть неотложным: отсрочка в лечении на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз. При крайне тяжелом течении ВП, особенно при неэффективности препаратов первого ряда, согласно РР, назначают комбинацию респираторных фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Эффективность оценивается через 48 – 72 ч после начала терапии. Если сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или отмечается прогрессирование заболевания, то лечение следует признать неэффективным и назначить альтернативную терапию. При ее неэффективности необходимо обследовать пациента для уточнения диагноза и выявления возможных осложнений. В этом случае обязательно проводится контрольная рентгенография органов грудной клетки.

АМТ проводится до стойкой  нормализации  температуры тела в течение 3 – 4 дней (длительность лечения в среднем составляет 7 – 10 дней). При тяжелой ВП рекомендуется 10-дневный курс АМТ. Наиболее длительная терапия (до 21 дня) требуется при ВП, вызванной стафилококками, энтеробактериями и легионеллой.

В РР отмечается, что отсутствуют доказательства целесообразности назначения при ВП биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических аналгетиков. Эффективность и безопасность применения названных средств не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не позволяет рекомендовать их для лечения ВП.

В ЕР даются в целом такие же, как в РР, режимы АМТ госпитализированных больных ВП. Дополнительно к этому приводится рекомендуемое лечение при выявлении специфических возбудителей. Например, при метициллинрезистентных Staph.aureus рекомендуется ванкомицин в сочетании с рифампицином. Наряду с этим всем больным с тяжёлым течением ВП, сопровождающейся явлениями дыхательной недостаточности, рекомендуется профилактическая терапия низкомолекулярным гепарином (40 мг эноксапарина подкожно). Это снижает почти в 3 раза (с 14,9 до 5,5%) частоту тромбоэмболий.

В АР подробно разбирается эмпирическая АМТ в зависимости от места проведения лечения и особых клинических ситуаций. Эти сведения приведены в табл.4, которая составлена по материалам АР.

 

Таблица 4

 

Рекомендуемая эмпирическая антибактериальная терапия ВП (АР)

Группа больных

Антибиотики

Лечение в амбулаторных условиях

Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие в последние 3 месяца антибиотики

 

Больные с сопутствующими заболеваниями, иммунодепрессивными состояниями или принимавшие «иммунодепрессивные» лекарственные препараты, а также лечившиеся антибиотиками в предшествовавшие 3 месяца

Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин)

 

 

Респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин (750 мг))

Бета-лактамы (амоксициллин по 1 г 2 раза в сутки или амоксициллин/клавуланат по 2 г 2 раза в сутки) + макролид

Лечение в условиях стационара

Больные, госпитализированные в отделение общего профиля

 

Больные, госпитализированные в ОРИТ

Респираторные фторхинолоны

Бета-лактам + макролид

 

Бета-лактам (цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин/сульбактам) + азитромицин

Бета-лактам (цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин/сульбактам) +респираторные фторхинолоны

Особые клинические ситуации

Подозрение на синегнойную инфекцию

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подозрение на ВП, вызванную метициллинрезистентным Staph.aureus

Антипневмококковый и антисинегнойный  бета-лактам (пиперациллин/тазобактам, цифепим, имипенем или меропенем) + ципрофлоксацин или левофлоксацин (750 мг)

Антипневмококковый и антисинегнойный  бета-лактам + аминогликозид + азитромицин

Антипневмококковый и антисинегнойный  бета-лактам + аминогликозид + респираторный фторхинолон

 

Добавить ванкомицин или линезолид

 

В АР указывается, что нет ни одной доступной диагностической методики для выявления анаэробов. Вместе с тем приводится типичная клиническая ситуация, при которой роль анаэробов в этиологии ВП весьма вероятна и требуется назначение соответствующих антибиотиков: аспирационный синдром у больных с эпизодами потери сознания в анамнезе в результате алкогольной/наркотической передозировки или острого нарушения мозгового кровообращения при наличии сопутствующих заболеваний дёсен или ахалазии пищевода. В АР приводятся также подробные рекомендации по назначению АМТ при установленной этиологии ВП. Наряду с этим в АР указывается на целесообразность применения при тяжелой ВП иммуномодуляторов (применялся не зарегистрированный в нашей стране дротрекогин – α). Правда, эффективность его была доказана лишь при тяжелой пневмококковой ВП, особенно осложнённой септическим шоком.

И в ЕР, и в АР подчеркивается, что при лечении ВП необходимо учитывать региональные особенности резистентности микроорганизмов к АМТ.

Режимы дозирования АМП, рекомендуемые РР при проведении стартовой и эмпирической терапии ВП у взрослых, приведены в табл.5.

Таблица 5

 

Режимы дозирования АМП (РР)

Препараты

Внутрь

Парентерально

Примечания

Природные пенициллины

Бензилпенициллин

-

2 млн ЕД 4-6 раз в сутки

 

Бензилпенициллин прокаин

-

1,2 млн ЕД 2 раза в сутки

 

Аминопенициллины

 

 

 

Амоксициллин

0,5-1 г 3 раза в сутки

-

Независимо от приема пищи

Ампициллин

Не рекомендуется

1-2 г 4 раза в сутки

Низкая биодоступность

при приеме внутрь

Ингибиторозащищённые пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

0,625 г3 раза в сутки или по 1 г 2 раза в сутки

1,2 г3-4 раза в сутки

Во время еды

Амоксициллин/сульбактам

1 г3 раза в сутки

-

Независимо от приема пищи

Тикарциллин/клавуланат

-

3,2 г3 раза в сутки

 

Пиперациллин/тазобактам

-

4,5 г 3 раза в сутки

 

Цефалоспорины IIпоколения

Цефуроксим

-

0,75-1,5 г 3 раза в сутки

 

Цефалоспорины IIIпоколения

Цефотаксим

-

1-2 г 2-3 раза в сутки

 

Цефтриаксон

-

1-2 г 1 раз в сутки

 

Цефалоспорины IVпоколения

Цефепим

-

1-2 г 2 раза в сутки

 

Ингибиторозащищённые цефалоспорины

Цефоперазон/сульбактам

-

2-4 г 2 раза в сутки

 

Карбапенемы

Имипенем

-

0,5 г3-4 раза в сутки

 

Меропенем

-

0,5 г 4 раза в сутки или1 г 3 раза в сутки

 

Эртапенем

-

1 г 1 раз в сутки

 

Макролиды

Азитромицин

0,25-0,5 г 1 раз в сутки*

0,5 г1 раз в сутки

За 1 час до еды

Кларитромицин

0,5 г 2 раза в сутки

0,5 г 2 раза в сутки

Независимо от приема пищи

Кларитромицин СР

0,5 г1 раз в сутки

-

Во время еды

Спирамицин

3 млн МЕ 2 раза в сутки

1,5 млн МЕ 3 раза в сутки

Независимо от приема пищи

Эритромицин

0,5 г4 раза в сутки

0,5-1,0 г 4 раза в сутки

За 1 час до еды

Линкозамиды

Клиндамицин

0,3-0,45 г 4 раза в сутки

0,3-0,9 г 3 раза в сутки

До еды

Тетрациклины

Доксициклин

0,1 г2 раза в сутки

0,1 г2 раза в сутки

Независимо от приема пищи

Ранние фторхинолоны

Ципрофлоксацин

0,5-0,75 г 2 раза в сутки

0,4 г2 раза в сутки

До еды. Одновременный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Alухудшает всасывание

Респираторные фторхинолоны

Левофлоксацин

0,5 г1 раз в сутки

0,5 г1 раз в сутки

Независимо от приема пищи. Одновременный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Alухудшает всасывание

Моксифлоксацин

0,4 г 1 раз в сутки

0,4 г 1 раз в сутки

Гемифлоксацин

320 мг 1 раз в сутки

-

Другие препараты

Рифампицин

0,3-0,45 г 2 раза в сутки

-

За 1 час до еды

Метронидазол

0,5 г 3 раза в сутки

0,5 г3 раза в сутки

После еды

Линезолид

0,6 г 2 раза в сутки

0,6 г 2 раза в сутки

Независимо от приема пищи

 

_____________

*В первый день 0,5 г, во 2-5-й дни – по 0,25 г или 0,5 г в течение 3 дней

 

Неразрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония (РР)

В тех случаях, когда на фоне улучшения клинического состояния через 4 недели от начала заболевания сохраняются остаточные очагово-инфильтративные изменения в лёгких, имеются основания говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной пневмонии.

Чаще всего это наблюдается при наличии факторов риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 65 лет; б) алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов; г) тяжёлое течение ВП;
д) мультилобарная инфильтрация; е) высоковирулентные возбудители заболевания;
ж) курение; з) клиническая неэффективность стартовой терапии; и) вторичная бактериемия. Возможно развитие и вторичной резистентности возбудителей к антибиотикам. Нередко развитие затяжной пневмонии связано с неправильным выбором эмпирической АМТ, нарушением режима дозирования и несоблюдением пациентом врачебных рекомендаций.

Вместе с тем «остаточная инфильтрация» диктует необходимость исключения других заболеваний, особенно туберкулёза и рака лёгкого, а также целого ряда неинфекционных заболеваний. В РР приводится подробный перечень этих заболеваний, дающих на рентгенограмме лёгких очагово-инфильтративные изменения. К ним (помимо рака) относятся лимфома, тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого, системные васкулиты, идиопатический лёгочный фиброз, эозинофильная пневмония, волчаночный пневмонит, лекарственная пневмопатия, застойная сердечная недостаточность, саркоидоз, аспирация инородного тела и некоторые другие заболевания.

При формировании затяжной пневмонии проводят контрольную рентгенографию органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается, особенно при отсутствии у пациента факторов риска медленного разрешения ВП, то используют все необходимые методы для дифференциальной диагностики, прежде всего компьютерную томографию органов грудной клетки и фибробронхоскопию.

 

Индикаторы качества ведения пациентов с ВП

Для оценки качества оказания медицинской помощи больным ВП в РР рекомендуется использовать следующие критерии:

-рентгенография органов грудной клетки всем пациентам с клиническими признаками ВП;

-бактериологическое исследование мокроты (у всех госпитализированных пациентов), крови (при тяжелом течении ВП) до назначения антибиотиков;

-начало антибактериальной терапии у всех госпитализированных пациентов с ВП в первые 4 ч с момента поступления;

-соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям или составленным на их основе локальным рекомендациям/стандартам терапии;

-использование ступенчатой терапии у госпитализированных пациентов, нуждающихся в парентеральном введении АМП;

-ежегодная вакцинация против гриппа пациентов из группы риска;

-рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной пациентов из группы риска.

Традиционные критерии оценки качества диагностики и лечения некоторых заболеваний (летальность, частота осложнений, длительность пребывания в стационаре, частота госпитализаций в ОРИТ и др.) при ВП имеют низкую чувствительность, в связи с чем их использование в качестве индикаторов качества ведения пациентов с ВП не рекомендуется.

 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.   Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2003г. М., 2004.

2.   Заболеваемость населения России в 2003г.: Статистические материалы. 4.1. М., 2004.

3.   Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей: Рекомендации Рабочей группы Европейского респираторного общества по сотрудничеству с Европейским Обществом по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям // Пульмонология. 2006. №3. С. 14 – 61.

4.   Синопальников А.И., Чикина С.Ю., Чучалин А.Г.Внебольничная  пневмония у взрослых: современные подходы к диагностике, антибактериальной терапии и профилактике (по материалам согласительных рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества, 2007) // Пульмонология. 2008. №5. С. 15 – 50.

5.   Чучалин А.Г.и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: М-Вести, 2006. 76 с.

6.   Mandell L.A.et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus quidelines on the management of community – acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. 2007. №44. P. 27 – 72.

7.   Woodhead M.et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. European Respiratory Society; European Society of Clinical Microbiologi and infectious Diseases // Eur. Respir. J. 2005. №26. P. 1138 – 1180.

 



[1] Материалы доложены на заседании Чувашского республиканского научного общества терапевтов 14.01.2010 г.

*FiO2 – фракция кислорода во вдыхаемой смеси

*В РР имеются противоречивые установки относительно применения доксициклина при ВП. Его относят к альтернативным препаратам, применяемым на II этапе лечения. В то же время в РР отмечена низкая чувствительность возбудителей ВП в России к доксициклину, а в табл. 17 РР назначение доксициклина отнесено к «наиболее распространённым ошибкам АМТ ВП у взрослых».

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..