Ключевые слова:

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

 

УДК 616.37-002.1-002-036.11-08-039.11
© А.Н. Волков, 2009
Поступила 05.09.09 г.

 

 

 

А.Н. ВОЛКОВ

 

 

 

ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

 

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

 

 

Обсуждаются профилактические мероприятия при гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита на различных стадиях заболевания. Автор наглядно демонстрирует объективные возможности совершенствования и оптимизации активной лечебной тактики и профилактики осложнений ведения больных острым деструктивным панкреатитом.

 

The following is discussed: the preventive measures in case of purulent complications of acute destructive pancreatitis at different stages of the diseases. The author demonstrates the possibilities of improving and optimization of the treatment practice and prevention of the complications in the patients with of acute destructive pancreatitis.

 

Введение. Лечение острого деструктивного панкреатита (ОДП), имея в виду и эффективную профилактику гнойных осложнений, продолжает оставаться одной из основных проблем неотложной хирургии. В 15-20% наблюдений острый панкреатит протекает в тяжелой деструктивной форме. У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов деструкции поджелудочной железы (ПЖ) [1-4]. Эта категория больных представляет наибольшую проблему в диагностическом и лечебном аспекте. Если летальность при ОДП достигает 25% [7-9], то при гнойных осложнениях этого заболевания послеоперационная летальность составляет 50-60% [5-8].

 

ОДП – первично асептический процесс ПЖ, аутолиз и некробиоз органа носят абактериальный характер. К сожалению, через одну-две недели происходит инфицирование очагов деструкции, которое обусловлено транслокацией микрофлоры эндогенного, в основном внутрикишечного происхождения.

Только своевременно начатая интенсивная терапия предупредит развитие гнойных осложнений, что позволит добиться асептического варианта течения заболевания. Благодаря этому можно значительно улучшить результаты лечения больных.

Вопросы лечения больных ОДП до конца не решены. Следует подчеркнуть, что в работах, посвященных терапии этого заболевания, речь в основном ведется о лечении вообще, при этом не принимается во внимание фазность течения патологического процесса в ПЖ. Еще не разработан оптимальный вариант алгоритма лечения больных ОДП. На кафедре факультетской хирургии Чувашского университета (Волков А.Н., Ворончихин В.В.) разработан эффективный многокомпонентный метод лечения ОДП, который явился достаточно результативным в профилактике гнойных осложнений. Суть сводится к тому, что стандартная терапия острого панкреатита (дезинтоксикационная, антиферментная, антисекреторная, эфферентная, антибактериальная и нутритивная поддержка) усиливается иммунокоррекцией ронколейкином, вводимым по 250000-500000 МЕ на 6-е и 8-е сутки от начала заболевания, и инфузиями озонированного физиологического раствора хлорида натрия в объеме 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л в течение 5 дней.

Целью данного исследования явилась оптимизация комплексного лечения и профилактика гнойных осложнений у больных ОДП применением озонированного физиологического раствора и иммуномодулятора – ронколейкина.

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 321 пациента в реактивной стадии ОДП. Эта фаза заболевания характеризовалась развитием парапанкреатического инфильтрата, в основе которого лежала асептическая воспалительная реакция в очагах некроза в ПЖ и окружающих тканях.

Возраст исследуемых больных от 18 до 72 лет, в среднем составил 48±3,6 года. Женщин – 140 (43,6%), мужчин – 181 (56,4%).

Больные разделены на две группы. К первой группе отнесены 118 больных, которым поводились стандартное лечение и нутритивная поддержка. Во второй (основной) группе было 203 пациента, у которых стандартная терапия была усилена иммунокоррекцией ронколейкином и инфузиями озонированного раствора.

Пациенты обеих групп были однородны по полу, возрасту, нозологической форме, стадии заболевания (реактивная), степени тяжести (средней и тяжелой степени).

Клинико-лабораторные исследования проводили до начала лечения (в день поступления) и на 5-е сутки.

Основные направления лабораторного мониторинга:

  • определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (α-амилаза) и в моче (амилаза);

  • исследование активных ферментов: критериями повреждения клеточных мембран служили активные эндогенные энзимы (АлАТ, АсАТ), концентрация в крови β-липопротеидов;

  • оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, фибриноген);

  • определение выраженности эндогенной интоксикации и эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), содержание молекул средней массы (МСМ), показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы);

  • исследование перитонеального экссудата.

Для иммунологических исследований использованы лейкоцитарная суспензия и выделенные лимфоциты. Иммунный статус находили по абсолютному числу лимфоцитов и количественному содержанию иммуноглобулинов сыворотки крови (A, G, M). Фагоцитарная активность нейтрофилов определялась с тест-культурой стафилококка по фагоцитарному индексу (ФИ) и фагоцитарному числу (ФЧ). Оценивали состав субпопуляций Т-лимфоцитов (СД3 или зрелых Т-лимфоцитов, СД4 или Т-хелперов).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью t-критерия Стьюдента на персональном компьютере IBM PC/AT SX с использованием программы «BIOSTAT». Вычислялись средняя арифметическая (М) и ошибка средней арифметической (m).

Результаты и обсуждение. Если задачей клинициста в ферментативной стадии ОП является терапия, направленная на «обрыв» патологического процесса в ПЖ, то в реактивной – на перевод очагов некроза в асептическое русло. Наши исследования достаточно убедительно показали, что наиболее рациональной тактикой лечения пациентов в реактивной фазе ОДП, когда уже сформировался парапанкреатический инфильтрат (вторая неделя заболевания), является интенсивная многокомпонентная консервативная терапия. Оперативные вмешательства на ПЖ в этой стадии технически чрезвычайно трудны, почти всегда не достигают цели и часто сопровождаются массивными кровотечениями и серьезными интраоперационными повреждениями соседних органов, в первую очередь двенадцатиперстной кишки и селезенки. У двух наших пациентов кровотечение из селезенки вынудило хирургов идти на спленэктомию, что следует считать очень серьезным осложнением, ведущим в послеоперационном периоде к некорригируемому иммунодефициту. Учитывая вышесказанное, больным ОДП мы небезуспешно проводили интенсивную консервативную терапию, состоящую из стандартной, усиленной иммунокоррекцией ронколейкином и инфузиями озонированного физиологического раствора хлорида натрия.

Препаратами выбора для антибиотикотерапии ОДП являлись:

  • карбапенемы,

  • фторхинолоны,

  • цефалоспорины 4 поколения.

Наиболее оптимальному соотношению стоимость/эффективность, на наш взгляд, соответствует панкреотропный антибиотик из группы фторхинолонов 2 поколения – абактал. Он адекватно проникает в ткани ПЖ, малотоксичен, хорошо переносится. Осложнения (аллергические реакции, дисбактериоз) крайне редки.

Курс антибиотикотерапии парапанкреатического инфильтрата продолжался 7-10 суток. Включение в программу комплексного лечения ронколейкина, озонированного физраствора позволило в короткие сроки добиться детоксикационного, иммунокорригирующего эффектов, что сопровождалось заметной положительной клинической динамикой. Главным итогом проведенной работы следует признать значительное и вместе с тем статистически достоверное снижение уровня летальности от 33,89±4,86 до 11,33±2,54% и частоты гнойных осложнений от 74,57±4,01 до 49,94±3,77%.

Критериями эффективности лечения являлись клиническая картина, параметры, характеризующие тяжесть эндотоксикоза, данные общеклинических и биохимических анализов, конечные результаты лечения больных обеих групп.

Наиболее достоверно выраженное проявление детоксикационного эффекта консервативной терапии, усиленной иммунокоррекцией и инфузиями озонированного раствора хлорида натрия, наступало к 5-м суткам. Так, лейкоцитоз в основой группе снизился до 8,5±0,3х109 (в группе сравнения до 9,6±0,1х109), ЛИИ – до 4,8±0,1 (в группе сравнения до 5,6±0,3).

Уменьшился и билирубин до 7,6±0,4 мкмоль/л (в группе сравнения до 20,3±0,7). Положительная динамика АлАТ и АсАТ: АлАТ в основной группе снизился до 186,7±8,1 ммоль/л (в группе сравнения – до 261,3±1,3), АсАТ соответственно до 137,7±1,6 и 154,1±2,7 ммоль/л.

Выраженный детоксикационный эффект можно показать и на динамике количества средних молекул. Так, к 5-м суткам лечения эти молекулы достоверно снизились по сравнению с исходными: СМ254 – 0,35±0,3, СМ280 – 0,32±0,03 у.е. (в группе сравнения соответственно 0,41±0,03 и 0,39±0,04 у.е.).

К 5-м суткам от начала лечения мы отметили положительную динамику и в состоянии клеточного иммунитета. Так, иммунный статус больных основной группы характеризовался статистически достоверным увеличением абсолютного числа субпопуляций Т-лимфоцитов: СД3 – 0,69±0,04х109/л и СД4 – 0,36±0,02х109/л (в группе сравнения соответственно СД3 – 0,56±0,05х109/л и СД4 – 0,30±0,01х109/л).

Особое значение для определения состояния гуморального иммунитета и функциональной активности В-лимфоцитов представляет изучение иммуноглобулинов. У больных основной группы наблюдалось более активное, статистически достоверное (p<0,05) повышение количества иммуноглобулинов всех классов по сравнению с аналогичными показателями у больных группы сравнения. Так, содержание иммуноглобулинов класса G у больных основной группы к 5-м суткам лечения было Ig G 12,3±0,05 г/л (у больных группы сравнения Ig G 11,6±0,08). Количество иммуноглобулинов класса А у больных основной группы было Ig А 2,5±0,1 г/л (у больных группы сравнения Ig А 2,1±0,1). Содержание иммуноглобулинов класса М у больных основной группы к 5-м суткам стало Ig M 0,77±0,01г/л, что ближе к норме (в группе сравнения IgM 0,90±0,01).

Фагоцитарная активность нейтрофилов также благодаря усилению стандартной терапии ронколейкином и трансфузиями озонированного физиологического раствора хлорида натрия имела достоверную тенденцию к повышению: ФИ – 75,3±2,6%, ФЧ 8,7±0,6, в то время как в группе сравнения они соответственно были равны 62,1±2,1% и ФЧ 7,2±0,2.

Таким образом, сочетанное применение ронколейкина и озона позволяет считать, что они, действуя синергично, в иммунной системе стимулируют как клеточный, так и гуморальный иммунитет, положительно сказываясь на результатах лечения.

Неэффективность традиционной терапии при ОДП должна диктовать необходимость поиска нового подхода к лечению больных. При этом в первую очередь мы имеем в виду коррекцию так называемого «окислительного стресса», т.е. сочетание системной гипоксии и гипероксидации. Вполне логично думать, что применение озонированных растворов в определенной степени способствует решению упомянутой проблемы.

Если мы считаем, что одной из начальных причин патогенеза ОДП является повреждение клеточных мембран свободными радикалами ненасыщенных жирных кислот, то применение антиоксидантной терапии при данном заболевании вполне оправданно и обоснованно. Ведь накопление продуктов перекисного окисления свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей антиоксидантной системы. Учитывая это, эффективность лечения больных ОДП нами оценивалась также по уровню содержания ПОЛ (МДА и ДК) и концентрацией β-липопротеидов. Так, к 5-м суткам лечения уровень МДА снизился на 53 и ДК на 42%, в то же время β-липопротеиды, транспортирующие фосфолипиды в систему биомембран, увеличились на 58% от исходных данных.

Заключение. Стандартная терапия (интенсивная корригирующая, эфферентная, антисекреторная, антиферментная, антибактериальная терапия, нутритивная поддержка), усиленная иммунокоррекцией ронколейкином и инфузиями озонированного физиологического раствора хлорида натрия, позволяет значительно улучшить результаты лечения больных ОДП. Это наглядно демонстрируют следующие данные: гнойные осложнения снизились от 74,57±4,01 до 49,94±3,77%, летальность от 33,89±4,86 до 11,33±2,54%. Правда, послеоперационная летальность не снизилась, а, наоборот, несколько повысилась: в группе сравнения она была равна 44,2±4,86, в основной стала 46,0±2,54%, что следует объяснить тем, что оперировались крайне тяжелые больные с уже развившейся полиорганной недостаточностью. Только рано начатая и интенсивная терапия ОДП может предупредить гнойные осложнения острого панкреонекроза. В противном случае патологический процесс в поджелудочной железе может перейти в третью фазу – фазу секвестрации, в которой шансы на благоприятный исход уже значительно снижаются. Имея это в виду, комплексное лечение больных ОДП, состоящее из стандартной терапии, усиливалось иммунокоррекцией ронколейкином и инфузиями озонированного физиологического раствора хлорида натрия. Из антибиотиков применяли карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины.

В разработке профилактических мероприятий мы исходили из того, что гибель любой клетки связана, в первую очередь, с нарушением целостности мембран и их проницаемости. Причин повреждения клеточных мембран множество: механическое воздействие, некроз, осмотическое растяжение их вследствие выраженного отека. Но, по-видимому, главным повреждающим фактором клеточных мембран является ПОЛ. Токсемия, накопление свободных радикалов, снижение естественной антиоксидантной защиты, тяжелый вторичный иммунодефицит при ОДП могут привести к активации ПОЛ в клеточных мембранах и липопротеидах клетки – все это в конечном счете обусловливает нарушение барьерной функции клеток.

Именно для стабилизации клеточных мембран и торможения ПОЛ нами использован озонированный 0,9% раствор хлорида натрия. Как считают многие исследователи, озон одновременно является антигипоксантом и антиоксидантом, он к тому же обладает неспецифичным иммунокорригирующем свойством и высокой антимикробной активностью. Клиническая эффективность комплексной терапии (стандартной в сочетании с иммунокоррекцией ронколейкином и инфузиями озонированного физиологического раствора хлорида натрия) позволяет считать данный вариант лечения эффективным способом профилактики гнойных осложнений ОДП.

Таким образом, лечение ОДП на всех стадиях носит профилактическую направленность. Так, если в ферментативную стадию заболевания следует стремиться не только к купированию эндотоксикоза, но и к «обрыву» деструктивного процесса в ПЖ, то в реактивную к профилактике гнойных осложнений. При сформировавшемся гнойнике должна быть проведена полноценная хирургическая санация, что в свою очередь станет эффективной профилактикой сепсиса и других осложнений острого деструктивного панкреатита, являющихся основными причинами летальности в поздних стадиях этого заболевания. Наши исследования достаточно наглядно демонстрируют, что на каждом временном отрезке ведения больного ОДП имеются объективные возможности совершенствования и оптимизации активной лечебной тактики (и профилактики гнойных осложнений), тем самым улучшения и результатов лечения.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

  1. Багненко С.В. и др. Лечение острого панкреатита на ранней стадии заболевания. СПб., 2002. 23 с.

  2. Вашетко Р.В. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб: Питер, 2000. 320 с.

  3. Волков А.Н. Острый панкреатит: Учеб. пособие. Чебоксары, 2004. 72 с.

  4. Волков А.Н. Комплексное лечение острого панкреатита// Материалы IX науч. конф. хирургов Чувашской Республики. Чебоксары, 2004. С.10-16.

  5. Волков А.Н. и др. Выбор хирургической тактики при осложнениях панкреонекроза // Материалы IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С.25-28.

  6. Ворончихин В.В. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита: Дис. … канд. мед. наук. Чебоксары, 2003. 116 с.

  7. Савельев В.С., Буянов В.М. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. 240 с.

  8. Савельев В.С. и др. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анналы хирургии. 1999. №1. С.18-22.

  9. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы.
    СПб., 1997. 140 с.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..