УДК 616.614-002:618.3
© Коллектив авторов, 2007
Поступила 20.03.07 г.

О.П. ЧЕПУРНАЯ, Г.С. АНАНЬИНА,

А.Е. КОЛЬЦОВА, Н.И. ПУРШЕВА

 

ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

 

СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

 

Республиканская клиническая больница №1, Чебоксары

 

Освещаются вопросы этиологии, механизма развития, клиники, диагностики и современные методы лечения гестационного пиелонефрита.

 

Etyology, development, clinics, diagnostics and modern methods of gestational pyelonephritis are discussed.

 

В последние годы отмечается тенденция к увеличению рождаемости. Наряду с этим повышается частота развития заболеваний почек, приводящих к осложнениям беременности и родов у женщин и плода. Самым частым заболеванием почек у беременных является пиелонефрит. Пиелонефрит – это воспалительный процесс в интерстиции и лоханках почек, вызванный различными микроорганизмами (в переводе с греческого «пиелос»-лоханка, «нефрос»-почка, «ит»-суффикс, означающий воспалительный процесс). Пиелонефрит чаще встречается у первобеременных. Это обусловлено большей упругостью брюшной стенки, давлением её на матку, а через неё на правый мочеточник. Кроме того, при первой беременности организм не может достаточно быстро адаптироваться к возникающим изменениям. Пиелонефрит, возникающий впервые во время беременности, называется гестационным или пиелонефритом беременных. Острый пиелонефрит встречается у 18-20 % беременных [1], чаще при первой беременности, как правило, во второй её половине (20-26 нед). Обострение хронического пиелонефрита следует рассматривать как острое воспаление.

 

Возникновение и развитие пиелонефрита у беременных обусловлено двумя основными факторами:

1. Наличие очага инфекции в организме женщины (кариес, инфекции желчного пузыря или дыхательных путей, фурункулёз кожи, заболевания половой системы, циститы).

2. Затруднение оттока мочи из мочевыводящих путей.

Изменения в мочеполовых путях при беременности. Беременность характеризуется изменениями функций мочевой системы. Характерно расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников, начинающееся в I триместре, которое достигает максимума на 5-8 месяце и сохраняется ещё в течение 12-14 недель после родов. Во время беременности происходят выраженные изменения гормонального баланса (увеличение эстрогена, прогес терона, кортикостероидов). На сроке 7-13 недель содержание эстрадиола увели чивается почти в 20 раз. Прогестерон резко возрастает с 11-13 недели. Концентрация кортико стероидов в крови беременных увеличивается к концу II триместра. Нарушение соотношения гормонов способствует расслаблению мышц матки, происходит расширение, удлинение и изгиб мочеточников, их перегиб. Под воздействием гормонов происходит снижение амплитуды и частоты сокращений мочеточников, расширяются почечные лоханки, что приводит к нарушению оттока мочи. Эстрогены способствуют росту патогенных микро организмов, особенно таких, как кишечная палочка.

Более частая локализация воспалительного процесса в правой почке обусловлена анатомическими особенностями: правый мочеточник имеет общую соединительнотканную оболочку с яичниковой веной, правая яичниковая вена имеет более короткий ствол и про ходит впереди мочеточника, впадая в нижнюю полую вену. Во время беременности проис ходит расширение и варикозное изменение правой яичниковой вены, которая сдав ливает правый мочеточник, что приводит к нарушению оттока из правой почки. Кроме того, меха ническое давление на правый мочеточник обусловлено ротацией увеличенной матки вправо. Верхние мочевые пути слева защищены от давления увеличенной матки сигмовидной ободочной кишкой.

Этиология. Причиной развития пиелонефрита являются условно-патогенные микроорганизмы: кишечная палочка, протей, клебсиела, энтерококк, стрептококки, стафилококки, синегнойная палочка, а также кандида, микоплазма, уреаплазма, трихомонады, анаэробные бактерии.

Особое внимание уделяется кишечной палочке, которая при сниженной иммунологической активности  организма становится патогенной [2]. Грамотрицательные бактерии тропны к уроэпителию, обладают специальными ворсинками (Р-фимбрии), с помощью которых прикрепляются к эпителию, а также схожестью антигенной структуры с антигенами человека. Этими свойствами определяется нефропатогенность микроорганизмов. Большое значение в развитии пиелонефрита имеют L-формы микроорганизмов, которые при возникновении благоприятных условий вновь превращаются в вегетативные формы, вызывая воспаление.

У первобеременных чаще преобладает мономикробная флора, у повторнобеременных – смешанная бактериальная инфекция. Инфекция может попасть в организм двумя путями: гематогенным, уриногенным. Наиболее часто инфицирование во время беременности происходит гематогенным путём. При наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов, возникающих во время беременности, инфекция в почку попадает уриногенным путём.

Клиника. Острому пиелонефриту присущи симптомы тяжёлого инфекционного заболевания с выраженной интоксикацией организма. В первые дни болезни повышается температура тела до 38-40С, возникает головная боль, ломота во всём теле, озноб, потливость, тошнота, иногда рвота. Дыхание и пульс учащены. На вторые-третьи сутки присоединяются боли в пояснице на стороне поражения, которые могут иррадиировать в верхнюю часть живота, пах или бедро. По ночам отмечается усиление болей, особенно лёжа на спине или на стороне, противоположной больной почке. Боль усиливается при глубоком вдохе, кашле. В I триместре боли острые, по типу почечной колики, позже носят тупой характер. При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Симптом поколачивания положительный.

В течение первых трех суток пиелонефрит считается серозным, по истечении этого срока – гнойным. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерна гектическая лихорадка с перепадом температуры в течение суток на 2-3С, сопровождаемая потливостью. Тревожным признаком является высокая температура, резистентная к антибактериальной терапии на фоне катетеризации мочеточника. В таких случаях решается вопрос об оперативном вмешательстве.

При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляются симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Хронический пиелонефрит – очень частое заболевание, однако необходимо отметить склонность к гипердиагностике этого заболевания, когда на основании только минимальных одноразовых изменений мочи (незначительная лейкоцитурия) и неясной клинической картины ставится диагноз хронический пиелонефрит. Симптоматика хронического пиелонефрита разнообразна и зависит от степени распространения воспалительного процесса и наличия нефролитиаза, а также от особенностей течения пиелонефрита, который может сопровождаться более или менее частыми клиническими обострениями или начаться острой атакой. Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время беременности имеет анамнез. Уточняют наличие заболеваний почек в детском возрасте, подростковом периоде, дефлорационного цистита и др.

Самыми частыми признаками хронического пиелонефрита является лейкоцитурия, высокая степень бактериурии, протеинурия 1 г/л, боли в поясничной области, анемия, изменения на экскреторной урограмме. Для диагностики хронического пиелонефрита необходимо наличие не менее 3-4 характерных клинических, лабораторных, рентгенологических признаков или повторяющихся обострений. Для хронического пиелонефрита характерны тупые боли в пояснице, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, утомляемость, слабость. Однако очень часто больные не предъявляют никаких жалоб.

Диагностика. Большое значение в диагностике пиелонефрита имеют лабора торные исследования. В анализах мочи обнаруживается лейкоцитурия и протеину рия. Протеинурия может быть незначительная (не более 1 г/л), возможны микрогематурия, незначительная цилиндрурия. При количественной оценке (анализ мочи по Нечипоренко) преобладают лейкоциты, более  4000 в 1 мл. При обнаружении в анализах мочи лейкоцитов для уточнения локализации необходимо провести 2-стаканную пробу. Изменения в первой порции свидетельствуют о воспалительном процессе в уретре или половых органах, в обеих порциях – в мочевом пузыре или в верхних отделах мочевых путей. При необ ходимости уточнения локализации воспаления проводят раздельный забор мочи из почек катетером. При определении лейкоформулы мочевого осадка выявляются нейтрофилы. Макрогематурия является плохим прогностическим признаком и свидетельствует о некротическом папилите. При исследовании мочи по Зимницкому характерным признаком хронического пиелонефрита  является гипостенурия.

Обязательным является посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам до начала антибиотикотерапии. Диагностический титр бактериурии 105 микробных тел в
1 мл мочи. В 5-10% случаев бактериурия может быть «бессимптомной», требующей обяза тель ного лечения. Это объясняется снижением защитных свойств мочи по отношению к патоген ной флоре и способностью слизистой мочевого пузыря фагоцитировать бактерии.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз выше 11х109, со сдвигом лейкоформулы влево, появлением юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости, анаэозинофилией, отмечаются гипохромная анемия, стойко сохраняющаяся до ликвидации острого процесса в почках, значительное повышение СОЭ.

При остром пиелонефрите может повыситься мочевина крови за счёт процессов катаболизма, нормализующаяся только после стихания воспалительного процесса.

При УЗИ почек острый пиелонефрит характеризуется увеличением размеров почки и снижением эхогенности паренхимы из-за отёка, расширением ЧЛС на стороне поражения, увеличением ренально-кортикального индекса более 0,4. При хроническом пиелонефрите вне обострения нет характерных признаков. При далеко зашедших случаях отмечают уменьшение почек при относительном увеличении ЧЛС. Очаговость изменений паренхимы, несимметричность процессов в обеих почках являются особенностями хронического пиелонефрита.

Экскреторная урография противопоказана при беременности и применяется только при двухстороннем поражении почек, по жизненным показаниям.

Острый пиелонефрит, возникший во время беременности, оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на течение беременности и не служит показанием к прерыванию беременности. У женщин с хроническим пиелонефритом нередко наблюдается невынашивание беременности (из-за тяжёлых форм гестозов).

М.М. Шехтман выделяет 3 степени риска, определяющие частоту неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода [3]:

I степень (минимальная) – неосложнённый пиелонефрит, возникший во время беременности. Осложнения беременности не более чем у 20% женщин.

II степень (выраженная) – хронический пиелонефрит, существовавший до беременности. В 20-50% случаев возникают осложнения гестозом, самопроизвольным абортом, прежде вре менными родами; наблюдается гипотрофия плода, увеличивается перинатальная смертность.

III степень (максимальная) – хронический пиелонефрит с гипертензией или азотемией. При III степени беременность противопоказана, т.к. представляет опасность для здоровья и жизни женщины.

Лечение пиелонефрита беременных. Необходима обязательная госпитализация. В острой стадии – постельный режим 4-8 дней, до снижения температуры. После этого необходим активный двигательный режим для улучшения оттока из верхних мочевых путей. Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника. При запорах назначают продукты, оказывающие слабительное действие: чернослив, свёклу, компот или кисель из ревеня, а также растительные слабительные средства: отвар коры крушины и александрийского листа, ревень и крушину. Эффективна нормаза. Рекомендуется увеличение потребления жидкости до 2,5-3 в сутки (включая трансфузионную терапию). 

Из лечебных мероприятий в первую очередь необходимо восстановить отток мочи из почки с помощью катетеризации или стентирования мочеточника. Позиционная терапия: на ранних сроках на боку, противоположном больной почке, после 16 недель – коленно-локтевое положение 3-5 раз по 5-10 мин. Антибактериальная терапия проводится с учётом триместра беременности и опреде ле ния микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Необходимо учитывать и функцио нальное состояние почек. Лечение должно быть индивидуализированным. В I триместре (с 8 недель) используются только природные и полусинтетические пенициллины (табл. 1).

Таблица 1

Антибиотики группы пенициллина

Препарат

Доза

 

Способ введения

 

разовая

суточная

 

Бензилпенициллин

Ампициллин

Амоксициллин

Ампиокс

Оксациллин

Оксациллин-натрий

Карбенициллин

 

Уназин

Сулациллин

2 - 2,5 млн Ед

0,5-1

0,5

0,5-1

0,5-1

1

1-2

5

1,5-3

0,75-1,5

8-10 млн Ед

1- 4

1,5

2- 4

1,5-3

3-4

4-8

20-30

4,5-9

1,5-6

в/м

внутрь, в/м

внутрь

внутрь

внутрь

в/м, в/в

в/м

в/в

в/м, в/в

в/м, в/в

 

 

Ампициллин чаще используют в/м или внутрь при лёгком, в/в – при среднетяжёлом и тяжёлом течении. За рубежом чаще назначают амоксициллин, обладающий большей биодоступностью. Оксациллин-натрий является лучшим препаратом для парентерального введения. Продолжительность лечения составляет 8-10 дней. Учитывая, что полусин тетические пенициллины подвержены действию β-лактамаз, в лечении следует использовать защищенные пенициллины, содержащие ингибиторы β-лактамаз: сульбактам, тазо бактам. Препараты, содержащие клавулоновую кислоту, беременным лучше не назначать.

 

 

Во II-III триместрах антибиотики применяются более широко, так как период органогенеза плода завершен и плацента начинает выполнять барьерную функцию по отношению к неко торым антибиотикам. Кроме полусинтетических пенициллинов в этот период возможно при менение цефалоспоринов II-III поколения (табл. 2), длительность лечения составляет 6-10 дней.

Таблица 2

Антибиотики группы цефалоспоринов

Препарат

Доза

 

Способ введения

 

разовая

суточная

 

Цефалоспорины 2-го поколения         

     

Цефуроксим

Цефаклор

Цефотетан

Цефамандол  

1-2

0,25-0,5

1-2

0,5-1

4-6

1,5-4

2-6

1,5-3

в/м, в/в

внутрь

в/м, в/в

в/м, в/в

Цефалоспорины 3-го поколения

     

Цефтазидим (фортум)

Цефспан

Цефоперазон (цефобид)

Цефотаксим (клафоран)

Цефтриаксон (лонгацеф)

Цедекс

1-2

0,1

1-2

1-2

1-2

0,4

2-4

0,2-0,4

4-6

4-6

4-6

0,8

в/м, в/в

внутрь

в/м, в/в

в/м, в/в

в/м, в/в

внутрь

 

 

При обнаружении кокков, анаэробов назначают препараты группы линкозаминов: линкомицин – до 2 г/сут внутрь или парентерально, клиндамицин – в дозе до 2,7 г/сут в/в или до 1,8 г/сут внутрь. Длительность лечения – 7-14 дней. Можно назначить метронидазол в дозе 0,5х3 раза в день.

 

 

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита у беременных во II и III триместрах беременности: амоксициллин/клавуланат – 1,2 г 3–4 раза в сутки; цефуроксим натрия – по 0,75-1,5 г 3 раза в сутки или цефтриаксон – 1-2 г 2 раза сутки в/м, в/в, или цефиксим – 400 мг однократно.

Альтернативная схема: азтреонам (монобактамы) по 1 г 3 р/сут. Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентерально, далее внутрь). 

Тяжёлые инфекции успешно лечат карбопинемами: тиенам и миронем. По спектру активности они соответствуют комбинации цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол, действуют на аэробные и анаэробные бактерии. Применяют их при критических состояниях только по жизненным показаниям в условиях стационара.

Помимо антибиотиков во II и III триместрах возможно назначать антибактериальные препараты, часто комбинируя их с антибиотиками. К таким препаратам относятся неви грамон, фурагин, уросульфан. Помимо антибактериальной терапии необходимо проводить дезинтоксикационную терапию: внутривенно капельно вводятся низкомо лекулярные растворы (200-300 мл реополиглюкина), 5-10% раствор глюкозы с инсулином и хлоридом калия и др. Для улучшения оттока мочи назначают спазмолитические средства (но-шпа 2,0 в/м, баралгин 5 мл в/м, папаверин 2 мл 2% в/м).

Во время обострения и в перерывах между лечением рекомендуется применять расти тельные препараты, обладающие диуретическим, противовоспалительным, антисеп тическим действием: шалфей + толокнянка + цветы ромашки, канефрон Н. При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты и поливитамины.

Бессимптомная бактериурия требует антибактериальной терапии в целях предупрежде ния развития пиелонефрита и гестоза. Для этого используют: ампициллин – 250 мг 4 раза в день, амоксициллин – 250 мг 3 раза в день, цефалексин – 250 мг 4 раза и проч.

Во время беременности противопоказаны: тетрациклины, левомицетин, стрептомицин (воздействие на костный скелет, орган кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха); сульфаниламиды пролонгированного действия (ядерная желтуха); цефалоспорины
I поколения (тератогенное действие); фторхинолоны (действие на плод не изучено); макролиды; фуразолидон.

Грозным осложнением беременности является артериальная гипертония. Препаратами выбора для лечения гипертонии являются α-метилдопа, блокаторы кальциевых каналов (не ухудшают плацентарный кровоток), β-адреноблокаторы.

Женщины, перенесшие острый гестационный пиелонефрит или имеющие хронический пиелонефрит, должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога, терапевта, при необходимости – уролога. Исследование мочи проводится не реже 2 раз в месяц, после 20-28 недель – еженедельно.

Профилактикой пиелонефрита являются: санация очагов инфекции; позиционная тера пия; фитотерапия: клюквенный морс или настои трав (толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка), канефрон Н.

Гестационный пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита требуют серьёз ного подхода к ведению беременной женщины, поэтому начинать профилактику пиело нефрита необходимо до беременности (в детском и подростковом возрасте). Следует провести, как минимум, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек. При изменениях, выявленных при ультразвуковом исследовании, проводится кон сультация врача-нефролога и решается вопрос о проведении рентгенологи ческого исследо ва ния для уточнения диагноза и соответствующем лечении. Женщинам с хроническим пие лонефритом при планировании беременности следует проводить профилактическую санацию.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Братчиков О.И., Охотников А.И. Тактика при гестационном пиелонефрите // Пленум правления Всерос. общества урологов. М., 1996. С. 234-235.

  2. Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит // Пленум правления Всерос. общества урологов. М., 1996. С. 107-125.

  3. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. М.: Триада-Х, 2000. 260 с.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..