УДК: 616.988.7

© Коллектив авторов, 2007

Поступила 16.02.07 г.

В.Н. САПЕРОВ, М.А. ЧЕПУРНОЙ,

А.В. САПЕРОВ, О.П. ЧЕПУРНАЯ

 

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:

 

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,
Республиканский наркологический диспансер, 

 

Республиканский кардиологический диспансер, Чебоксары

 

В статье освещены особенности клинической картины при различных формах ОРВИ, но подчёркивается, что надёжную нозологическую диагностику можно проводить лишь при использовании современных лабораторных методик. Большое внимание уделено лечению и неспецифической профилактике ОРВИ препаратами интерферона и индукторов интерферона, а также применению бактериальных лизатов у часто болеющих лиц. При этом рекомендуются лишь те препараты, которые разрешены к применению Федеральным руководством по использованию лекарственных средств и Государственным реестром лекарственных средств.

 

In the article the peculiarities of  different forms of RVI are discussed but it is singled out that true nosologic diagnoctics may be performed only with the help of modern lab methods. Great attention is paid to the treatment and nonspecific prophylaxis of RVI by interferon and its inductors and also bacterial lysates for frequently suffered people. It is recommended to use the drugs which are allowed by the Federal administration of medicine and the State medicine register.

 

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) имеют наибольший удельный вес среди острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Помимо ОРВИ, в эту группу входят также микоплазменные и бактериальные ОРЗ. Среди ОРВИ традиционно принято выделять грипп. Поэтому говорят: «грипп и другие ОРВИ», хотя эпидемиология этих заболеваний часто рассматривается совместно. Вопросы диагностики и лечения гриппа были освещены нами на страницах нашего журнала*; в данной статье рассматривается проблема ОРВИ в узком смысле этого слова (без гриппа).

 

Во всех странах ОРВИ являются одной из самых распространенных патологий. Почти 90% населения как минимум один раз в году переносят одну из респираторных вирусных инфекций [8], причем среди детей, особенно посещающих дошкольные организованные коллективы, заболеваемость в 2,5-4 раза выше, чем у взрослых [2].

Во внеэпидемический по гриппу период среди ОРЗ, по данным различных авторов, до 65-70% падает на ОРВИ, то есть на вирусные ОРЗ негриппозной природы, и только 5% составляют больные гриппом и столько же – пациенты с микоплазменной инфекцией. Бактериальная или грибковая природа заболевания диагностируется у 24-26% больных. Удельный вес отдельных инфекций среди ОРВИ изменчив в зависимости от времени и места обследования больных. Так, в Санкт-Петербурге в 2004 г. в межэпидемический по гриппу период лидирующее место среди всех ОРВИ (включая грипп) занимала аденовирусная инфекция

* Здравоохранение Чувашии. 2005. № 1

– 30%, в порядке убывания следовали вирусно-вирусные (микст) инфекции, парагрипп, респираторно-синцитиальная (РС), риновирусная и коронавирусная инфекции [5]. Во время эпидемии гриппа на долю этого заболевания среди всех ОРЗ приходится не менее 70%.

Этиология. Наиболее частыми возбудителями ОРВИ являются аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, парагриппозные вирусы. Заболевания, вызванные этими вирусами, будут освещены в данной статье. Наряду с этим с явлениями ОРЗ протекает инфицирование энтеровирусами, в том числе вирусом Коксаки А и В, реовирусами, ротавирусами, рубивирусами (вирус краснухи), морбилливирусами (вирус кори), альфагерпесвирусами (вирус простого герпеса типа 1 и 2), цитомегаловирусами и рядом других. Всего клиническую картину ОРВИ могут вызвать около 200 вирусов.

Эпидемиология. Источником инфекции, как при гриппе и микоплазменном ОРЗ, являются больные с манифестными или стёртыми формами заболевания. При некоторых ОРВИ, например при аденовирусной инфекции, возможно заражение от вирусоносителей. Особую опасность для заражения представляют больные в первые дни заболевания.

Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный, хотя при аденовирусной инфекции возможен фекально-оральный, а при риновирусной – контактный путь инфицирования. При этом риновирус переносится с рук инфицированных на руки восприимчивых реципиентов (при рукопожатии), а потом происходит самозаражение конъюнктивы или слизистой оболочки носа.

ОРВИ проявляются спорадическими случаями или локальными вспышками, особенно в закрытых коллективах. Вместе с тем при аденовирусной инфекции и особенно при РС-инфекции описаны обширные эпидемические вспышки в детских коллективах.

Инкубационный период при аденовирусной инфекции колеблется от 4 до 14 дней (в среднем 5 дней), при коронавирусной инфекции – 2-5 дней, при парагриппе и РС-вирусной инфекции – 2-7 суток, при риновирусной инфекции – 2-3 дня.

Патогенез. Входными воротами для возбудителей ОРВИ, как правило, является слизистая оболочка дыхательных путей. Проникая в эпителиальные клетки респираторного тракта, вирусы размножаются в них, разрушают и некротизируют клетки, вызывая катаральное воспаление. Под влиянием инфекции снижается клеточный и гуморальный иммунитет, нарушается деятельность местных защитных механизмов. В остром периоде развивается виремия и интоксикация, которая обычно менее выражена, чем при гриппе.

При ОРВИ различные группы возбудителей как бы распределяют между собой респираторный тракт человека, избрав излюбленное место локализации: риновирусы и коронавирусы – нос, парагриппозные вирусы – гортань, аденовирусы – глотку, миндалины (а также конъюнктиву, лимфоидную ткань), РС-вирусы – нижние дыхательные пути (мелкие бронхи, бронхиолы). Знание избирательной локализации различных респираторных инфекций является залогом их правильной диагностики и дифференциальной диагностики.

Иммунитет. Одной из причин «живучести» ОРВИ и периодически развивающихся вспышек заболевания, особенно в закрытых детских коллективах, являются «объективные трудности» с выработкой иммунитета к этим инфекциям. Это связано, во-первых, с развитием слабого иммунитета после перенесенных некоторых ОРВИ (РС-вирусной и парагриппозной инфекции), который не обеспечивает предупреждения повторных заболеваний. Во-вторых, при других ОРВИ (аденовирусной и риновирусной инфекциях) развивается довольно стойкий иммунитет, сохраняющийся 5-10 лет и более, но он строго типоспецифический, то есть связан с образованием гомологичных антител, направленных на вирусы одного (соответствующего) серотипа. Между тем среди аденовирусов выделяют более 30, а среди риновирусов – более 115 серотипов. Перенесённое заболевание не даёт иммунитета к повторному заболеванию, вызванному другими серотипами вируса.

Частота выявленных антител к вирусам, вызывающим ОРВИ, нарастает с возрастом, достигая максимального уровня к 20-30 годам. Однако диапазон этих антител строго соответствует перенесённым инфекциям (с учётом типа и подтипа вирусов), а напряжённость иммунитета находится в обратно пропорциональной зависимости от давности заболевания. Антитела передаются через плаценту, поэтому новорождённые (примерно до 6-12 месяцев) имеют в крови определённый запас переданных от матери антител. В связи с этим дети до указанного возраста относительно защищены от ОРВИ и гриппа (при отсутствии эпидемии или пандемии).

Клиническая картина. Аденовирусная инфекция, как правило, начинается остро с катарального синдрома. Вначале появляется затруднение носового дыхания, а на 2-3-й день – обильные серозные или серозно-слизистые выделения. С первого же дня появляется боль в горле за счёт поражения ротоглоточного кольца и миндалин, боль в горле при глотании, что свидетельствует об остром фарингите. При поражении гортани, что чаще бывает у детей 1-3 лет, появляется грубый, лающий кашель, голос становится осипшим, однако полной афонии не бывает. Возможно развитие стеноза гортани, который, в отличие от гриппозного крупа*, развивается в первые часы болезни. Круп при аденовирусной инфекции развивается значительно реже, чем при парагриппе, и имеет благоприятное течение.

 

 

* Круп (англ. croup – каркать) – острый ларингит при некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающийся стенозом гортани, в связи с чем развивается инспираторная одышка (удушье) и может наступить смерть от удушения. Различают истинный круп (при дифтерии) и ложный круп (при других инфекционных заболеваниях).

 

 

Температура тела поднимается постепенно и наибольший её подъём (до 39 ºС) наблюдается на 2-3-й день. Подъём температуры может сопровождаться ознобом. Лихорадочный период продолжается 7-8, редко – до 12-14 дней, нередко лихорадка имеет двухволновый характер, что связано с вовлечением в процесс новых органов.

При распространении процесса на бронхи появляется кашель, который в течение некоторого времени является сухим, но вскоре становится влажным. Острый бронхит часто осложняется бронхообструктивным синдромом. В этом случае в лёгких выслушивается жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Один из ведущих симптомов при аденовирусной инфекции – конъюнктивит, который может быть катаральным, фолликулярным и плёнчатым. При развитии конъюнктивита больные предъявляют жалобы на ощущение «песка в глазах», серозные выделения, при плёнчатом конъюнктивите – на затруднение при открывании глаз («слипание» век).

При объективном обследовании выявляют небольшое покраснение лица, выраженную гиперемию и отёк конъюнктивы, иногда с увеличением фолликулов и плёнчатым налётом. При плёнчатом конъюнктивите поражение второго глаза может развиться на 4-5 день после первого и обычно выражено слабее. Слизистая носа отёчная, определяется выраженная ринорея. На задней стенке глотки имеется гной, здесь же, а также на корне языка видны увеличенные, набухшие фолликулы. Миндалины увеличены, отёчны, гиперемированы, нередко покрыты плёнчатым (негнойным) налётом. Гнойный налёт на миндалинах свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Для аденовирусной инфекции характерно увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов; при плёнчатом конъюнктивите наряду с этим увеличиваются лимфатические узлы, расположенные перед ушными раковинами.

При аденовирусной инфекции чаще, чем при других ОРЗ, в процесс вовлекается пищеварительный тракт. При этом появляются боли в животе и учащённый стул до 5-6 раз в сутки. По-видимому, размножение аденовируса в эпителиальных клетках кишечника приводит к распространению инфекции и фиксации её в печени и селезёнке с нередким увеличением этих органов.

Описаны атипичные формы заболевания, проявляющиеся в виде изолированного конъюнктивита, к которому в дальнейшем присоединяется поражение роговицы. При этом других клинических проявлений нет. У некоторых больных отмечается преимущественное (или изолированное) поражение нервной системы в виде полиневрита или полирадикулоневрита, а также серозного менингита или менингоэнцефалита. Доказательством аденовирусной природы процесса служит выделение вируса из спинномозговой жидкости.

В общем анализе крови при аденовирусной инфекции определяется нормальное количество лейкоцитов или умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия; СОЭ нормальная или несколько повышена.

Рентгенологически обнаруживается расширение корней лёгких и усиление бронхососудистого рисунка, особенно в нижних отделах лёгких.

Болезнь в неосложнённых случаях длится до 2-3 недель.

Наиболее частым осложнением является бактериальная пневмония, которая наблюдается у 25-40% больных, по данным некоторых авторов, частота этого осложнения у детей может достигать 80%. Кроме пневмоний болезнь может осложняться бактериальными ангинами, а у детей – синуситами и отитами.

В типичных случаях при наличии катарального синдрома, конъюнктивита, особенно плёнчатого, увеличения и гиперемии миндалин, набухлости фолликул корня языка и задней стенки глотки, увеличения шейных и подчелюстных лимфоузлов аденовирусная инфекция может быть установлена по клиническим данным, однако подтвердить диагноз возможно лишь с учётом результатов лабораторных исследований.

Риновирусная инфекция чаще начинается остро. Появляются чиханье, ощущение сухости, першения и саднения в глотке, и сразу же присоединяется насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале имеют водянистый характер, но уже через сутки становятся более густыми, а при присоединении бактериальной флоры приобретают гнойный характер.

При осмотре можно выявить мацерацию кожи вокруг ноздрей, иногда герпес на губах; слизистая оболочка носа и мягкое нёбо слегка гиперемированы. Иногда определяются лёгкая гиперемия и инъецированность сосудов склер.

Симптомов интоксикации обычно не наблюдается, общее состояние меняется мало. Больные могут лишь отмечать лёгкое недомогание, небольшую головную боль. Температура тела чаще нормальная или повышается незначительно в первые 1-2 дня. Гематологические изменения отсутствуют.

Обычно насморк продолжается до 7, в редких случаях – до 10-14 дней.

Осложнения связаны с присоединением бактериальной инфекции: синуситы, отит, бронхит, пневмония.

Риновирусную инфекцию можно заподозрить у больных с выраженной ринореей с явлениями фарингита при отсутствии симптомов интоксикации. Однако сходную клиническую картину имеют парагрипп и особенно – коронавирусная инфекция.

Клиническая картина коронавирусной инфекции во многих (наиболее легко протекающих) случаях напоминает риновирусную инфекцию и проявляется профузным ринитом с обильными водянистыми выделениями из носа при нормальной температуре тела и отсутствии симптомов интоксикации.

При значительно реже встречающемся среднетяжёлом течении заболевания наряду с ринитом развивается поражение нижних отделов дыхательных путей. В этих случаях дополнительно появляется кашель, заложенность в груди, в лёгких выслушиваются жёсткое дыхание и рассеянные сухие хрипы.

При тяжёлой форме заболевания, наблюдающейся обычно у детей, на фоне ринита и бронхита часто развивается вирусно-бактериальная пневмония. У таких больных имеется волнообразная лихорадка, симптомы выраженной интоксикации, острофазовые изменения со стороны крови.

Коронавирусная инфекция может сопровождаться симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Такие формы заболевания протекают в виде острого гастроэнтерита.

Таким образом, отличительным признаком коронавирусной инфекции является выраженная и упорная ринорея при слабовыраженных симптомах интоксикации.

В связи с отсутствием специфического симптомокомплекса коронавирусную инфекцию не удаётся диагностировать по клиническим данным. Наибольшие сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики этого заболевания с риновирусной инфекцией.

Парагрипп во внеэпидемический по гриппу период занимает ведущее место среди других ОРЗ, а во время эпидемии гриппа часто является сопутствующей инфекцией.

В типичных случаях заболевание развивается постепенно с появления субфебрильной температуры. В ряде случаев через 2-3 дня температура на короткий период (1-2 дня) повышается до 38-39ºС, но затем быстро снижается до субфебрильной. В общей сложности лихорадочный период держится до 5-7 дней, редко – до 14. Симптомы интоксикации выражены слабо: умеренная головная боль, небольшая общая слабость, разбитость. С первых часов болезни появляются катаральные симптомы. Наиболее постоянный из этих симптомов – ринит, который чаще выражен умеренно (заложенность носа, или с небольшими слизистыми выделениями), но в ряде случаев может сопровождаться обильной ринореей. У большинства больных наблюдается фарингит, который проявляется болью при глотании и гиперемией слизистой оболочки глотки.

Типичными проявлениями парагриппа является ларингит, сопровождающийся саднением, першением, болью в горле, изменениями голоса, охриплостью, сухим кашлем, иногда афонией. У детей ларингит часто протекает с симптомами ложного крупа. Необходимо иметь в виду, что парагрипп является самой частой причиной ложного крупа (до 45% всех случаев).

Начиная с 4-5 дня болезни к симптомам поражения верхних дыхательных путей присоединяется бронхит, в связи с чем появляется кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, а в лёгких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Явления бронхита сохраняются дольше других респираторных проявлений (до 10-14 дней).

Течение парагриппа отличается большой вариабильностью. С одной стороны, наблюдаются стёртые клинические формы с нормальной температурой тела, отсутствием симптомов интоксикации и слабо выраженными катаральными явлениями. Трудоспособность в этих случаях практически не страдает. С другой – наблюдаются формы заболевания, чаще у детей, с тяжёлыми проявлениями ложного крупа, серозным менингитом и менингоэнцефалитом, поражениями периферической нервной системы по типу полиневрита.

Картина периферической крови чаще характеризуется нормальным количеством лейкоцитов и СОЭ. Только в редких случаях наблюдаются небольшое повышение или снижение уровня лейкоцитов, а также несколько повышенная СОЭ.

При рентгенологическом исследовании, как и при других ОРВИ, выявляют усиление лёгочного рисунка, особенно в прикорневых отделах.

Все осложнения парагриппа, кроме стеноза гортани, обусловлены присоединением бактериальной инфекции. Среди них на первом месте стоит пневмония, которая чаще развивается к концу первой – началу второй недели болезни. Среди других осложнений надо назвать ангину, синуситы, отит, евстахиит, а также обострения хронических воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы.

По клиническим данным парагрипп диагностировать очень трудно, хотя в типичных случаях при постепенном развитии симптомов, отсутствии ринореи и при преобладании в клинике резко выраженных симптомов ложного крупа такая возможность не исключается. От гриппа такие формы отличаются не только постепенным развитием заболевания, но и отсутствием выраженной интоксикации.

Клиническая картина РС-инфекции существенно отличается у детей младшего возраста, с одной стороны, взрослых и детей старшего возраста – с другой. У взрослых и детей старшего возраста эта инфекция в большинстве случаев протекает по типу лёгкого респираторного заболевания. Наиболее частые симптомы – небольшой насморк с умеренной ринореей, першение в горле, сухой кашель, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Температура тела, как правило, не превышает субфебрильных цифр. Симптомы интоксикации выражены слабо (может быть умеренная головная боль). У большинства больных в течение 5-7 дней все симптомы болезни проходят.

Примерно у трети больных процесс переходит на нижние отделы бронхов и на бронхиолы. Появляется приступообразный сухой кашель, одышка, цианоз губ, чувство тяжести и дистанционные свистящие хрипы в груди. При аускультации в лёгких определяется жёсткое дыхание, рассеянные сухие, в том числе свистящие хрипы. При этом температура остаётся нормальной, изредка субфебрильной. Заболевание может длиться до 20-24 дней.

У взрослых, как и у детей, часто наблюдаются повторные заболевания в течение короткого периода времени, свидетельствующие о слабом иммунитете.

Значительно тяжелее заболевание протекает у детей младшего возраста. Наиболее часто заболевание у них начинается с повышения температуры тела, озноба или познабливания, головной боли, миалгии, общей слабости. Могут быть рвота, беспокойство, возбуждение. Однако температура редко превышает 38ºС и обычно продолжается до 3-7 дней. С первого дня болезни возникает катаральный синдром: ринит, проявляющийся чиханием, заложенностью носа и отделением небольшого количества слизистого секрета, фарингит; в связи с развитием бронхита появляется кашель с умеренным отделением мокроты.

Указанные симптомы у части больных продолжаются до 5-7 дней и заканчиваются полным выздоровлением. В других случаях на 2-7-й день в течении болезни происходит качественный скачок за счёт вовлечения в процесс бронхиол с развитием бронхиолита и дыхательной недостаточности. Возникает сильная экспираторная одышка с удлинённым свистящим выдохом, раздуванием крыльев носа и участием вспомогательных мышц в акте дыхания. Частота дыхания достигает 60-70 в 1 мин, появляется цианоз кожных покровов. При перкуссии лёгких участки коробочного звука чередуются с ограниченными притуплениями за счет чередования множественных участков вздутия легких с мелкими ателектазами. Выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов, которые слышны на расстоянии.

Появление астматического синдрома (чаще у детей от 2 месяцев до 1-2 лет) – наиболее типичное проявление РС-инфекции. Характерно развитие такого синдрома при нормальной (реже субфебрильной) температуре, отсутствии лейкоцитоза и инфильтративных изменений в лёгких на рентгенограмме и его быстрая обратная динамика через 3-7 дней.

Как у детей, так и у взрослых РС-инфекция может проявляться пневмонической формой. Поскольку пневмония развивается в первые 5 дней болезни, некоторые авторы считают её не осложнением, а проявлением РС-инфекции. Однако, по-видимому, более правильно считать такую пневмонию не вирусной, а вирусно-бактериальной и относить её к осложнениям РС-инфекции. Помимо пневмонии к частым осложнениям относится отит.

Диагностика РС-инфекции по клиническим данным в большинстве случаев невозможна. Только у детей грудного возраста при наличии бронхиолита с выраженным астматическим компонентом на фоне невысокого субфебрилитета при быстрой обратной динамике можно говорить с высокой долей достоверности о РС-инфекции.

Лабораторные методы специфической диагностики ОРВИ и ОРЗ другой этиологии. Для быстрой диагностики апробированы методы определения вирусных антигенов в мазках со слизистой оболочки носа или носоглотки. Для обработки мазка используют меченные флюорохромом типоспецифические сыворотки с последующим просмотром препарата под люминесцентным микроскопом (иммунофлюоресцентная реакция). Для определения специфических антигенов широко применяется также метод иммуноферментного анализа.

Второй метод направлен на выявление специфических вирусных и микоплазменных ДНК в крови. Для этого используется полимеразная цепная реакция. Этот метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью, однако он становится информативным лишь с 3-4 дня заболевания.

До настоящего времени для этиологической диагностики респираторных заболеваний вирусной, микоплазменной и бактериальной природы широко используются серологические реакции в парных сыворотках, полученных в начале заболевания и в период реконвалесценции (с интервалом 8-12 дней). Обнаружение антител (чаще гемагглютинирующих и комплементсвязывающих) к определённому микробу в первой сыворотке и их нарастание в 4 раза и более – во второй служит доказательством перенесённой инфекции. Метод парных сывороток обычно используют для ретроспективной диагностики перенесённой инфекции.

Существует и четвёртый метод специфической диагностики инфекционных заболеваний – посев и выделение возбудителя (бактериологическое исследование). Этот метод в практической работе широко используется для установления возбудителя бактериальных заболеваний (например, бактериальных ОРЗ). Выделение различных вирусов и микоплазмы возможно лишь в специальных клеточных культурах, оно является дорогостоящим и требует много времени. Такие исследования проводятся лишь в крупных вирусологических лабораториях и по особым показаниям, например, для установления этиологии данной вспышки.

В МКБ 10-го пересмотра отдельно кодируются аденовирусная инфекция (J 12.0), острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа (J 20.4), РС-вирусом (J 20.5), риновирусом (J 20.6), острый бронхит неуточнённой этиологии (J 20.9).

В заключение клинического раздела подчеркнем, что между различными по этиологии ОРВИ гораздо больше общих, чем различительных признаков. Диагностика по клиническим признакам при типичном течении заболевания возможна при аденовирусной инфекции, РС-инфекции, в меньшей степени – при парагриппе. При обильной ринорее и слабовыраженных симптомах интоксикации врач обязан заподозрить риновирусную или коронавирусную инфекции (различить их по клиническим признакам невозможно).

Объективные трудности являются причиной частых ошибок в этиологической диагностике ОРВИ. Так, в 2004 г. в Санкт-Петербурге среди больных, направленных в стационар с диагнозом «грипп», он подтвержден лишь в 36, другие нозологические формы, входящие в группу ОРВИ, – в 24% случаев. [11]. Это свидетельствует о необходимости использования лабораторной диагностики ОРВИ.

Дифференциальный диагноз ОРВИ проводится, прежде всего, с гриппом, микоплазменной инфекцией и ОРЗ бактериальной этиологии. Остановимся лишь на последней нозологической форме, которая менее знакома практическим врачам. В отличие от ОРВИ и микоплазмоза, для развития бактериального ОРЗ не требуется заражения извне: заболевание развивается в результате активации сапрофитной аутофлоры верхних дыхательных путей (чаще гемофильной палочки, стрептококка, пневмококка) при ослаблении организма, обычно в результате охлаждения. Это типичное «простудное» заболевание. Уже через несколько часов после охлаждения появляется выраженный насморк при удовлетворительном общем состоянии, нормальной, реже субфебрильной температуре. Отделяемое из носа вскоре приобретает зеленоватый цвет и становится более вязким. Возможно осложнение острым бронхитом.

Риновирусную и коронавирусную инфекции (в меньшей степени другие ОРВИ) необходимо дифференцировать с аллергическим ринитом, который может быть сезонным (вызывается пыльцой растений) и круглогодичным. Диагностика сезонного аллергического ринита облегчается благодаря связи заболевания с цветением определённых растений. Труднее осуществляется диагностика круглогодичного аллергического ринита, например, при повышенной чувствительности к аллергенам клещей домашней пыли и эпидермальным аллергенам животных. Между тем при высокой степени чувствительности к этим аллергенам клиническая картина может напоминать таковую при поллинозе: появляется чиханье, обильные водянистые выделения из носа, быстро нарастающее затруднение носового дыхания. В отличие от ОРВИ, одновременно с этими явлениями появляется зуд в носу и носоглотке, зуд век и слёзотечение.

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжёлыми и осложнёнными формами заболевания, а также больные с тяжёлой сопутствующей патологией, например с тяжёлой формой ХОБЛ, независимо от степени тяжести ОРВИ. Больных пожилого и старческого возраста рекомендуется госпитализировать даже при среднетяжёлых формах заболевания.

Большинство больных ОРВИ лечатся в домашних условиях. Почувствовав недомогание, лихорадку, больной не должен ходить в поликлинику, необходимо вызвать врача на дом. Больных изолируют в отдельную комнату или ширмой; особенно строгая изоляция больных необходима при наличии в семье детей и стариков.

Необходимо регулярное проветривание помещения. На протяжении всего лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим, это способствует профилактике осложнений. В целях дезинтоксикации в домашних условиях назначается обильное тёплое питьё, облегченная молочно-растительная диета, тёплое молоко, фруктовые соки, компоты, содержащие витамины и различные микроэлементы, потогонные средства (мёд, отвар липового цвета, малины и т.д.). По мере улучшения состояния, снижения температуры тела и исчезновения признаков интоксикации пищевой рацион расширяется до обычного.

Во избежание вторичного инфицирования лёгких чрезвычайно важен уход за полостью рта, особенно при наличии кариозных зубов и хронического тонзиллита.

Медикаментозная терапия ОРВИ заключается прежде всего в назначении интерферонов и индукторов интерферона. Обоснованием для назначения интерферонов (и индукторов интерферона) является установленный при ОРВИ и гриппе интерфероновый дефицит, играющий большую роль в патогенезе заболеваний. Под воздействием интерферонов в клетках синтезируются ферменты, которые тормозят образование вирусных белков и разрушают вирусные рибонуклеидные кислоты. Таким путем подавляется репродукция вирусов на стадии синтеза специфических белков. Этим можно объяснить универсальность антивирусного действия интерферонов [8]. Наряду с этим интерфероны препятствуют прикреплению вирусов к клеточной мембране и нарушают их проникновение внутрь клеток. Являясь цитокинами, интерфероны (α, β и γ) обладают не только противовирусным, но и иммунорегуляторным и антипролиферативным действием. Они стимулируют фагоцитоз, активность натуральных киллеров, ингибируют активность противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли), в связи с чем они оказывают противовоспалительное действие. Активируя цитотоксическую активность Т-лимфоцитов, интерфероны стимулируют лизис клеток, инфицированных вирусами. Благодаря указанным механизмам действия интерфероны и индукторы интерферонов относятся к важнейшим не только патогенетическим, но и в меньшей степени этиотропным методам лечения ОРВИ.

Фармацевтическими фирмами различных стран создано около 100 лекарственных форм интерферонов, которые делятся на природные и рекомбинантные. Однако большинство интерферонов нередко вызывают серьезные побочные реакции. Поэтому современная практика терапии вирусных инфекций предполагает применение препаратов интерферона в основном при тех заболеваниях, при которых они являются абсолютно незаменимыми. К ним в первую очередь относятся вирусные гепатиты. При гриппе и других ОРВИ Федеральным руководством по использованию лекарственных средств [12] Государственным реестром лекарственных средств [1] из препаратов интерферона-α разрешен к применению только человеческий лейкоцитарный интерферон (интраназально в каплях), а из препаратов интерферона-α-2в – виферон-1 и виферон-2 (в суппозиториях) и гриппферон (интраназально).

Значительно чаще при гриппе и других ОРВИ применяются индукторы интерферона, которые делятся на природные и синтетические. В нашей стране разрешено применение синтетических низкомолекулярных соединений: амиксина, арбидола, циклоферона и анаферона [1, 3, 12, 13], эффективность которых подтверждена клиническими наблюдениями [4, 5, 8]. Все указанные препараты не только стимулируют синтез эндогенного интерферона, но и обладают иммуномодулирующим эффектом (стимулируют фагоцитоз и клеточный иммунитет). При этом амиксин и арбидол оказывают более выраженное, чем другие препараты, прямое ингибирующее действие на респираторные вирусы [2]. Поэтому препаратами выбора для лечения гриппа и ОРВИ являются амиксин и арбидол, которые можно отнести как к этиотропным, так и к патогенетическим средствам.

Амиксин назначают внутрь после еды взрослым и детям начиная с 7 лет: при неосложненных формах заболевания соответственно по 0,125 г и 0,06 г 1 раз в сутки в течение 4-х дней; при осложненных формах дополнительно к этому добавляют по 1 табл. (соответственно по 0,125 г и 0,06 г) на 6-й день лечебного курса.

Арбидол назначают 4 раза в сутки внутрь до еды в течение 5 дней; разовая доза детям в возрасте от 2 до 6 лет составляет 50 мг, детям в возрасте от 6 до 12 лет – 100 мг, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым – 200 мг. Детям до 2 лет препарат не назначают.

Для применения препаратов интерферона и индукторов эндогенного интерферона не требуется нозологической идентификации отдельных форм ОРВИ: они эффективны при любых формах ОРВИ. При этом максимальная терапевтическая эффективность достигается в тех случаях, когда лечение начинается с первых часов заболевания [2]. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что использование названных препаратов у детей и у взрослых оправдано лишь при тяжелом, осложненном течении заболевания либо в тех случаях, когда ОРВИ развивается на фоне первичного или вторичного иммунодефицита, тяжелых соматических и неврологических заболеваний [6].

Каково место антибиотиков в лечении ОРВИ? Самой распространенной ошибкой в выборе препаратов на амбулаторном этапе является назначение антибиотиков. Между тем антибиотики не оказывают влияния на вирус. Назначение антибиотиков может быть оправдано лишь в случае отсутствия улучшения или при отрицательной динамике симптомов на 5-7 день от начала заболевания [10].

ОРВИ часто осложняются бактериальной суперинфекцией экзогенного или эндогенного происхождения. Именно эти осложнения определяют продолжительность и тяжесть течения ОРВИ, приводят к ослаблению организма, рецидивам заболевания и развитию хронических воспалительных процессов. Для повышения эффективности лечения ОРВИ, осложнённых бактериальной суперинфекцией, предложено использование бактериальных лизатов, содержащих антигены бактерий, наиболее часто вызывающих респираторные инфекции [4]. Указанные антигены стимулируют выработку антител всех классов, а при местном применении (например, спрея ИРС 19) – выработку секреторного IgA, который специфически защищает слизистую оболочку от проникновения патогенных микроорганизмов.

Таким образом, использование бактериальных лизатов за счёт усиления антибактериальной гуморальной реакции (стимуляции фагоцитоза, повышения продукции интерферона и активации естественных киллеров) ускоряет выздоровление при остром заболевании, предупреждает переход в хроническую форму при затяжном процессе и удлиняет сроки полной и стойкой ремиссии при хронических воспалительных процессах верхних дыхательных путей и бронхов. Вместе с тем бактериальные лизаты обладают умеренным вакцинирующим эффектом против тех возбудителей, антигены которых входят в их состав. На этом основано применение бактериальных лизатов для профилактики рецидивирующих бактериальных инфекций дыхательных путей.

В настоящее время создан целый ряд препаратов бактериальных лизатов (ИРС 19, имудон, бронхомунал и бронховаксом), рибосомальный лизат (рибомунил) и лизаты мембранных фракций и их синтетических аналогов основных бактерий, вызывающих респираторные инфекции (ликопид, биостим и другие). Любой из этих препаратов рекомендуется больным с бактериальными осложнениями ОРВИ, затяжным течением ОРЗ или острого бронхита, а также при частых «простудных» заболеваниях.

В качестве примера назовём имудон, который содержит лизаты из 13 микроорганизмов включая Candida albicans. В целях лечения он назначается по 1 табл. (50 мг) 6 раз в сутки через каждые 2 часа в течение 10 дней, профилактически – по 1 табл. 6 раз в сутки каждые 2 часа в течение 20 дней [2]. Использование бактериальных лизатов с лечебными и профилактическими целями рекомендовано федеральными руководствами [1, 12].

Симптоматическая терапия (применение муколитических, отхаркивающих и противокашлевых средств, а также нестероидных и местных сосудосуживающих препаратов) изложена в уже упоминавшейся нашей работе.

Профилактика. Общеоздоровительные мероприятия, способствующие повышению неспецифической резистентности организма, к которым относятся занятия физкультурой, обливания и обтирания, регулярные прогулки и пребывание на свежем воздухе, нельзя сбрасывать со счёта, но эффективность этих мероприятий при ОРВИ не столь очевидна. Более доказуема роль закаливающих мероприятий для профилактики сезонных ОРЗ, вызванных бактериальной флорой.

В настоящее время не создано эффективных и безопасных вакцин против ОРВИ. Вместе с тем доказан определенный положительный эффект противогриппозной вакцинации. Так, вакцина Гриппол не только обеспечивает защиту от гриппа, но и снижает заболеваемость ОРВИ среди привитых в 2,4 раза [9].

Основное значение при ОРВИ имеет неспецифическая профилактика препаратами интерферона и индукторов интерферона. Доказана эффективность сезонной и внутриочаговой профилактики ОРВИ, а также среди групп высокого риска контакта в период сезонного подъема заболеваемости [7]. Для профилактики ОРВИ использовался анаферон по 1 табл. сублингвально один раз в день в течение 6-8 недель. В период эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ (весной и осенью) профилактическое применение анаферона привело к двукратному снижению заболеваемости ОРВИ среди работников общественного транспорта.

Особенно эффективным оказалось профилактическое применение анаферона у детей детского сада. Препарат разрешен к применению у детей начиная с 6 мес (анаферон детский) и практически не имеет противопоказаний. После первого осеннего курса применения анаферона (с 21.10 по 17.12) заболеваемость ОРВИ среди детей снизилось в 2 раза, а после 2-го курса профилактики (с 26.01 по 23.03) никто из детей, получавших интерферон детский, не заболел [7]. При проведении этих исследований в городе циркулировали в основном возбудители парагриппа, аденовирусной и РС-инфекции.

Профилактическое и лечебное действие при ОРВИ оказывают иммуномодуляторы растительного происхождения, активирующие неспецифический иммунитет. Среди них чаще используют производное эхинацеи пурпурной – иммунал [2]. Незаслуженно забыт в последнее время дибазол, обладающий иммуномодулирующей активностью и стимулирующий выработку эндогенного интерферона. Для профилактики ОРВИ дибазол назначают по 1 табл. (0,02-0,05 г) 1 раз в день – 4 недели, для лечения – по 1 табл. 3 раза в день – 5 дней [8]. И, наконец, нельзя забывать о противовирусной и антибактериальной активности чеснока и репчатого лука за счет наличия в них фитонцидов. При этом более эффективен не прием этих продуктов внутрь, а вдыхание их запаха, так как при этом происходит непосредственное воздействие активных веществ на патогенную флору в месте её внедрения в организм [10].

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Государственный реестр лекарственных средств. М.: МЗ и СР РФ (Интернет версия www drugreg. ГИ, обновление 12.09.2006).

2. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач. 2006. № 9. С. 50-56.

3. Исаков В.А.и др. Применение таблеток циклоферона в терапии гриппа и ОРЗ // Поликлиника. 2004. № 3. С. 12-15.

4. Караулов А.В., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний // Поликлиника. 2004. № 4. С. 4-9.

5. Коровина Н.А. Новые технологии в профилактике и лечении респираторных заболеваний у детей // Поликлиника. 2004. № 3. С. 29-31.

6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. (ред.). Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. М., 2004. 45 с.

7. Лыткина И.Н., Волкова Н.А. Профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий врач. 2006. № 9. С. 83-85.

8. Мельникова О.А., Аверкиева Л.В. Современные препараты для лечения ОРВИ и гриппа // Лечащий врач. 2004. № 8. С. 40-44.

9. Некрасов А.В. и др. Перспективы использования вакцины Гриппол в условиях пандемии гриппа // Эпидемиология. Вакцинопрофилактика. 2003. № 3. С. 17-20.

10. Садовников И.И. Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения ОРВИ // Рус. мед. журн. 2005. № 21. С. 1397-1399.

11. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. СПб: ФАРМиндекс, 2004. 47 с.

12. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 5. М., 2004.

13. Эпштейн О.И. и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. М.: Изд-во РАМН, 2005. 226 с.

 

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..