УДК 616.24. – 002
Коллектив авторов, 2007 
Поступила 07.02.07 г.

 

М.Е. МАКСИМОВА,

Г.Г. МУСАЛИМОВА, Е.И. БУСАЛАЕВА

 

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: АНАЛИЗ

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СДВИГОВ ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА

 

Городская больница №4,

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

 

Практически у каждого третьего пациента внебольничной пневмонией формируется синдром эутиреоидной патологии, который может служить критерием ее тяжести. Стандартная терапия внебольничной пневмонии на стационарном этапе лечения обеспечивает повышение исходно низких уровней Т3 и снижение исходно повышенных цифр ТТГ, а также способствует исчезновению СЭП.

 

Every third patient with out-stationary pneumonia obtains the syndrome of euthyroid pathology which may be considered as its citerion. Standard therapy of out-stationary pneumonia at the stationary stage increase of T3 and decrease TTH and also removes SEP

 

Внебольничная пневмония (ВП) является одной из наиболее актуальных проблем не только терапевтической практики, но и медицины в целом, что обусловлено высокой заболеваемостью, возрастающей тяжестью течения и не снижающейся летальностью. Острые воспалительные процессы, к которым относится пневмония, являются мощными стрессовыми факторами, вызывающими развитие целого комплекса эндокринно-метаболических изменений в организме, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система. Логично предположить, что наличие функциональных сдвигов тиреоидного статуса может существенным образом сказаться на течении и исходе ВП.

 

Недостаточно изучены вопросы, касающиеся распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса при ВП. Остаются нерешенными проблемы влияния терапии основного заболевания на функциональное состояние щитовидной железы у пациентов ВП.

Цель исследования. Изучить тиреоидный статус у больных ВП различной степени тяжести и оценить влияние на него проводимой терапии.

Критерии включения:

-больные обоего пола старше 18 лет;

-установленный диагноз ВП;

-пациенты, не получавшие препаратов тиреоидных гормонов и йодсодержащих фармакологических средств;

-согласие пациента.

Критерии исключения:

-пациенты с патологией органов дыхания, отличной от пневмонии (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, туберкулез, рак легких и др.);

-больные, имеющие сопутствующую патологию в стадии суб- и декомпенсации;

-беременные и кормящие женщины.

-пациенты с органической патологией щитовидной железы;

Известно, что при тяжелых соматических заболеваниях у лиц без сопутствующей патологии щитовидной железы могут выявляться изменения уровня тиреоидных гормонов. Данный феномен, который является своего рода адаптационной реакцией организма, в литературе описывается как «синдром эутиреоидной патологии», «синдром нетиреоидных заболеваний» [2, 3].

Материалы и методы исследования. Основная группа представлена больными ВП, госпитализированными на 2-30 день от начала заболевания (в среднем на 7,2±5,2 дня) в пульмонологическое отделение МУЗ «Городская больница №4». Возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет (в среднем – 40,4 ±16,9 года), из них женщин - 44 (50,6%) и  мужчин - 43 (49,4%).

Все пациенты получали антибактериальную терапию, назначаемую эмпирически, затем с учетом выделенного возбудителя – дезинтоксикационную терапию, бронхолитики по показаниям (атровент, эуфиллин), отхаркивающие и муколитические препараты, физиотерапевтические процедуры.

Контрольная группа сформирована по общепринятым эпидемиологическим подходам из практически здоровых лиц и представлена 205 жителями Чувашии.

Статистический анализ проведен с использованием традиционных показателей описательной статистики. Учитывали число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (SD), для суждения о статистической значимости различий между двумя группами применяли t - критерий Стьюдента (р).

Результаты исследования. Одной из распространенных и рекомендуемых шкал оценки тяжести и прогноза ВП является шкала Pneumonia Patient Out come Research Team (PORT), предложенная M. J. Fine в 1997 г. [1]. С учетом баллов пациенты распределены по трем группам. В группу легкой степени тяжести вошли пациенты, набравшие до 70 баллов по Fine (30 чел.). В группу средней тяжести включены пациенты, набравшие от 70 до 130 баллов (31 чел.), пациенты, имеющие более 130 баллов, были отнесены в группу тяжелой пневмонии (26 чел.).

Из сравнительного анализа исходных лабораторно-клинических показателей видно, что пациенты тяжелой ВП были старше по возрасту, имели выраженный лейкоцитоз периферической крови, ниже цифры систолического и диастолического АД, продолжительнее срок госпитализации (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика исходных лабораторных и клинических

показателей у пациентов ВП в зависимости от степени тяжести

Показатель

Пациенты ВП, (Mean±SD)

   

Достоверность различий, Р<

   
 

легкая

средняя

тяжелая

1-2

1-3

 

2-3

 

1

2

3

     

Возраст,лет

32,5±10,7

49,9±18,3

58,2±12,5

0,05

0,001

0,05

День болезни*

5,7±0,6

8,7±1,4

6,5±0,9

0,05

-

0,05

ЛИИ, у.е.

1,1±0,5

4,7±2,9

15,3±7,2

0,05

0,001

0,001

Лейкоциты×109/л

8,3±2,1

13,9±7,3

16,6±6,4

0,01

0,001

0,05

Альбумины,%

51,75±1,49

45,10±1,20

47,83±2,83

0,05

-

-

САД*, мм рт.ст.

114,7±4,0

107,2±3,6

87,1±5,7

-

0,001

0,05

ДАД*, мм рт.ст

70,7±2,5

66,4±2,1

54,3±4,3

-

0,05

0,05

Койко-день

15,9±3,6

21,8±9,3

31,14±12,8

0,05

0,001

0,05

 

__________

 

* – день госпитализации от начала заболевания, САД* – систолическое артериальное давление; ДАД* – диастолическое артериальное давление; – отсутствие достоверности

 

Для этиологической диагностики пневмоний использовались современные микробиологические и иммуносерологические методы. При легкой пневмонии самым частым возбудителем была микоплазма (73,3%), пневмококк и хламидия – на втором месте (по 16%). При средней степени тяжести первое место занимал пневмококк (51,6%), второе – хламидия (16%), при тяжелой пневмонии в 30,7% высевался пневмококк, клебсиелла – в 26,9. Структура возбудителей пневмонии отличалась тяжестью заболевания (табл. 2).

 

Таблица 2

Структура возбудителей у пациентов ВП различной степени тяжести, %

Возбудитель пневмонии

Пациенты ВП

   
 

легкая

средней

тяжелая

Streptococcus pneumoniae

13,3

51,6

30,7

Mycoplasma pneumoniae

73,3

-

-

Chlamidophyla pneumoniae

13,3

16

-

Кlebsiella pneumoniae

-

-

26,9

Hemophilis influenzae

-

6,4

11,5

Staphilococcus aureus

-

3,2

15,5

Streptococcus pneumoniae  +

Mycoplasma pneumoniae

-

12,9

-

Streptococcus pneumoniae + Кlebsiella pneumoniae

-

9,6

15,4

 

 

Тиреоидный статус у пациентов ВП в общей группе достоверно отличался от лиц контрольной группы (р<0,05). У пациентов ВП достоверно более низкие исходные цифры Т3, свТ3 и св Т4 достоверно более высокие уровни ТТГ по сравнению с лицами контрольной группы.

 

 

Так как лабораторные и клинические показатели заметно отличались у пациентов разной степени тяжести, посчитали целесообразным провести сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола в этих группах пациентов ВП. В результате сравнительного анализа выявлено, что исходный уровень ТТГ достоверно ниже в группе пациентов с пневмонией средней степени тяжести по сравнению с группой пациентов с тяжелой пневмонией, в которых его уровень максимальный. Уровень Т3 достоверно ниже в группе пациентов с тяжелой пневмонией по сравнению с пациентами ВП средней степени тяжести. Уровни свободных трийодтиронина и тироксина достоверно ниже в группе пациентов с легкой пневмонией по сравнению с пациентами со средней степенью тяжести. Уровень кортизола сыворотки крови достоверно выше у пациентов ВП средней степени тяжести. Максимальные изменения уровней гормонов тиреоидного статуса выявлены у пациентов с легкой и тяжелой пневмонией, по-видимому, это связано с тем, что пациенты ВП средней степени тяжести в стационар поступали достоверно позднее, на фоне лечения (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ уровней тиреоидных гормонов и кортизола

больных ВП в зависимости от степени тяжести

Показатель, нмоль/л

Больные ВП

   

Рm-u<

   
 

легкая

средняя

тяжелая

     
 

1

2

3

1-2

1-3

2-3

ТТГ, мМЕд/л

2,27±1,78

1,95±1,33

2,80±1,66

-

-

0,05

Т3

2,02±0,51

2,23±0,10

1,89±0,41

-

 

0,01

Т4 л

89,16±20,37

98,21±23,44

89,84±25,04

-

-

-

св. Т3

3,66±0,21

3,94±0,13

3,44±0,31

0,05

-

-

св. Т4

18,38±3,72

20,68±4,25

19,44±1,83

0,05

-

-

Кортизол

486,65±214,81

637,38±281,80

404,24±162,88

0,05

-

0,05

 

 

Детальное сопоставление уровней тиреоидных гормонов у каждого отдельного пациента ВП позволило выявить достаточно высокое представительство функциональных сдвигов тиреоидного статуса. У 30 из 87 пациентов ВП, практически у каждого третьего (34,5±5,1%), наблюдались функциональные отклонения в тиреоидном статусе, проявляющиеся снижением ниже нормы уровня общего Т3 и свТ3 (31%) или снижением уровня ТТГ (3,4%).

 

 

С учетом классификации СЭП I.J. Chopra (1997) у больных ВП было зафиксировано два варианта синдрома эутиреоидной патологии: СЭП-1, протекающий со снижением уровня Т3 одновременно с повышением уровня ТТГ, – у 27 пациентов, СЭП-4, для которого характерны аномально низкие или высокие уровни ТТГ, – у трех пациентов (в нашем случае только аномально низкие).

В группе пациентов тяжелой ВП получены данные о взаимосвязи тиреоидных гормонов и лабораторных данных, отражающих тяжесть патологического процесса (табл. 4). В группе пациентов тяжелой ВП выявлены отрицательные корреляции между лабораторными показателями, отражающими тяжесть процесса (лейкоцитарный индекс интоксикации, баллы по Fine, уровень мочевины), и уровнями тиреоидных гормонов. Выявлена также положительная корреляция уровня Т3 с днем болезни на момент госпитализации.

Таблица 4

Корреляции показателей тиреоидного статуса

в группе пациентов тяжелой ВП

Показатель, нмоль/л

Сравниваемый

показатель

Коэффициент

корреляции, r

При значении р<

ТТГ,

мМЕд/л

Балл по Fine

0,67

0,05

 

Систолическое АД

-0,44

0,05

 

Мочевина, ммоль/л

0,54

0,05

Т3

ЛИИ

-0,54

0,05

 

Балл по Fine

-0,49

0,05

 

День болезни

0,53

0,05

св. Т3

Балл по Fine

-0,56

0,05

 

Систолическое АД

0,43

0,05

 

Диастолическое АД

0,45

0,05

 

 

У пациентов ВП на фоне стандартной терапии произошло достоверное снижение исходно повышенного среднего уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови с 2,31±1,61 до 1,26±0,38 мМЕд/л; (р>0,05), к моменту окончания стационарного этапа лечения он стал сопоставим с популяционным (1,08±0,43 мМЕд/л). В процессе лечения также имелся достоверный рост исходно низкого уровня Т3, который на 14-16 сутки пребывания в стационаре приблизился к среднему уровню регионарной нормы (2,58±0,63 нмоль/л). В процессе лечения, на 14-16 сутки, также достоверно вырос исходно сниженный уровень свободной фракции Т3 с 3,66±0,81 до 4,31±0,66 нмоль/л (р<0,05) (табл. 5).

 

 

Таблица 5

Динамика контролируемых показателей тиреоидного

статуса у больных ВП на фоне стандартной терапии

Показатель,

нмоль/л

Время исследования, сутки

   

Достоверность

различий, р <

   
 

1

7-10

14-16

     
 

1

2

3

1-2

1-3

2-3

ТТГ, мМЕд/л

2,31±1,61

1,74±1,09

1,26±0,38

-

0,05

-

Т3

2,06±0,51

2,31±0,42

2,51±0,47

-

0,05

-

Т4

92,57±17,31

95,57±17,32

90,10±5,67

-

-

-

св. Т3

3,66±0,81

3,91±0,62

4,31±0,66

-

0,05

-

св. Т4

19,51±4,21

19,86±3,34

18,32±2,13

-

-

-

Кортизол,

515,73±237,40

423,75±193,94

314,02±59,11

 

0,05

 

 

 

Нормализация уровней Т3 и ТТГ у пациентов ВП сопровождалась достоверным уменьшением частоты функциональных расстройств щитовидной железы (р<0,05). Если при поступлении в стационар частота СЭП составляла 34,5±5,1%, то на 7-10 сутки стационарного лечения СЭП встречался у 3,4±2,0% пациентов. В дальнейшем к 14-16 суткам госпитализации функциональных расстройств щитовидной железы выявлено не было.

 

 

Таким образом, практически у каждого третьего больного ВП формируется синдром эутиреоидной патологии. Критериями тяжести ВП наряду с высоким риском летального исхода по Fine могут быть высокий уровень ТТГ и низкий уровень общей фракции Т3. Стандартная терапия ВП на стационарном этапе лечения обеспечивает повышение исходно низких уровней Т3 и снижение исходно повышенных цифр ТТГ, а также способствует исчезновению СЭП.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

  1. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы: Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. 432 с.

  2. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых/ Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. М.: Атмосфера, 2005. 200 с.

  3. Bartlet J.G. et al. Practice guidelines for the management of Community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 31. P. 347-382.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..