Ключевые слова:

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

 

УДК 616.8-009.614
© В.Г. Мартынов, 2007
Поступила 17.02.07 г.

 

 

 

В.Г. МАРТЫНОВ

 

 

 

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

 

В ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

 

Канашская центральная районная больница, Шихазаны

 

 

Обсуждается метод эпидуральной люмбальной анестезии (ЭЛА), преимущества и достоинства метода по сравнению с общей анестезией. Определены показания, технические и тактические особенности методики выполнения ЭЛА. Представлены возможные осложнения при применении ЭЛА, частота их проявления, профилактика и терапия возможных осложнений.

 

Анализируется опыт применения ЭЛА в Канашской ЦРБ 1995-2005 гг. (более 1700 случаев). Отмечены высокая эффективность метода, хорошая переносимость пациентами, отсутствие осложнения и побочных реакций, угрожающих здоровью и жизни больного. Экономически целесообразен, дешев и доступен по сравнению с общей анестезии.

The method of epidural lumbar anesthesia (ELA), advantages of the method in comparison with general anesthesia are discussed. The technical and tactical peculiarities of the ELA method the possible complications after ELA their frequency, prophylaxis and complications treatment are defined.

The usage of ELA in Kanashsky CMH since 1995 till 2005 that is in more than 1700 cases is analyzed. The following is determined: high efficiency, good reaction of the patients, absence of complications and side effects dangerous for health and life of the patients. ELA is economically efficient, cheap and available in comparison with general anesthesia. 

 

Введение. Современное развитие анестезиологии предполагает полную защиту организма оперируемого пациента от воздействия операционной травмы. Недостаточное обезболивание в ходе операции может спровоцировать многие нежелательные интраоперационные и послеоперационные осложнения со стороны органов, функций и систем организма пациента, сводя на нет работу хирургов [1, 2, 10, 24]. Недостаточное обезболивание ограничивает работу хирургов по полноценному доступу к оперируемому объекту и проведению оперативного вмешательства (ОВ). Проведение ОВ сопровождается травматизацией разной степени оперируемого объекта и окружающих его органов и тканей. Ведущим фактором операционной травмы является острая боль. Умеренная или интенсивная операционная боль независимо от локализации, вызывая стрессовую реакцию организма на ОВ, может оказывать негативное влияние на функции жизнеобеспечения организма, увеличивая риск развития осложнений и летальности в операционном и послеоперационном периоде [1, 2, 7, 14, 24].

 

Анестезиологическое пособие (АП) направлено на проведение, обработку и восприятие боли [1, 2, 4, 7, 8]. АП, оказываемое путём применения местных анестетиков (МА), – это региональные виды периферического обезболивания, к которым относятся методы центральных блокад или спинальные методы обезболивания (СМО): эпидуральная (перидуральная) (ЭА) и спинномозговая (субарахноидальная) анестезия (СА) [4, 8, 24, 28]. АП, оказываемые путём применения и воздействия общих анестетиков на подкорковые и корковые структуры головного мозга с выключением сознания, – это общая (системная) анестезия (ОА), или по-другому наркоз [1, 2]. Любой из этих методов обезболивания, как СМО, так и ОА, в ходе ОВ должен обеспечить комфортность работы оперирующих хирургов и обезопасить пациента от хирургического стресса. Исторически сложилось так, что приоритетное развитие и наиболее широкое распространение в анестезиологическом обеспечении ОВ получил метод ОА в различных его вариантах и модификациях. Успехи ОА способствуют формированию современной хирургии [1, 2].

Современная ОА (наркоз) – это целый комплекс систем и мер анестезиологического обеспечения ОВ с использованием медикаментов специфического, целенаправленного действия, специальной наркозно-дыхательной аппаратуры, инструментария и систем мониторинга. Методы ОА постоянно совершенствуются, внедряются новые виды анестетиков, более совершенная аппаратура. Развитие анестезиологической службы и анестезиологического обеспечения ОВ с применением методов ОА требует определённых и ощутимых финансовых затрат со стороны медицинских учреждений [12]. Однако, несмотря на совершенствование ОА, сохраняются негативное воздействие и опасность ОА для здоровья, жизни пациента. У некоторой категории больных риск проведения ОА выше риска ОВ [4, 9, 12]. 70-80-е годы прошлого столетия стали своеобразным рубежом, когда значительно возросло внимание анестезиологов к проблеме безопасности использования ОА [24]. Остаётся общепринятым утверждение, что смертность от ОА составляет 1 случай на 3-10 тыс. хирургических вмешательств среди пациентов с сопутствующими заболеваниями и патологией. В неотложной хирургии эта частота значительно выше. Для относительно здоровых пациентов частота смерти от ОА составляет 1 случай на 50-100 тыс. анестезий. Число умерших находится по отношению ко всем пациентам, имевшим какое-либо осложнение ОА в ходе ОВ приблизительно в пропорции 1:6. В 70% случаев в ходе проведения ОВ причиной остановки сердца является специфическая ошибка или неадекватность ОА. 50% случаев неблагоприятных исходов ОА можно было бы избежать, применив другой метод обезболивания [24]. Приемлемыми методами обезболивания в ситуациях, в которых проведение ОА предполагает развитие осложнений, связанных с ОА и её высоким риском, являются региональные виды обезболивания [4, 12, 19, 30]. Стремление избежать осложнений ОА дало толчок к развитию и усовершенствованию методов региональных проводниковых обезболиваний, сопоставимых по эффективности применения с методами ОА [17, 20, 27, 30]. Такими методами проводниковых обезболиваний являются СМО (ЭА и СА). С появлением специальных для ЭА и СА безопасных и эффективных МА, инструментария, разработки методик их осуществления, СМО стали доступны для широкого применения в практике оказания АП [4, 14, 21]. Однако из-за отсутствия достаточной и доступной информации, технических навыков применения, боязни возможных осложнений, СМО находят недостаточно широкое применение в практической работе анестезиологов по обеспечению ОВ [12]. По данным статистических исследований, использование СМО в практике обеспечения ОВ в 10-15 раз снижает число операционных и послеоперационных осложнений и летальных исходов – 1 случай смерти на 300000-400000 обезболиваний [22, 24]. Применение только ЭА уменьшает операционную кровопотерю на 30, тромбоэмболические осложнения ОВ – на 55, операционную, послеоперационную летальность – на 30% [11, 16, 17, 22]. В анестезиологическом обеспечении ОВ в развитых странах Европы и США удельный вес применения методов ЭА и СА составляет 30-40% от всего количества применяемых обезболиваний [17, 24]. Применение СМО в России составляет около 10-12, по Москве – до 18, по Чувашии – 6-8% (в 2006 г. – 10%, данные главного анестезиолога-реаниматолога Минздравсоцразвития Чувашской Республики) [17, 20].

Суть метода и области применения. Целесообразность применения СМО обоснована в абдоминальной хирургии малых и средних ОВ, в урологии, травматологии и сосудистой хирургии нижних конечностей, в акушерстве и гинекологии. При применении СМО в этих областях хирургической службы отмечается высокая анестезиологическая эффективность ЭА и СА, обеспечивающих полную висцеральную, сенсорную, моторную блокаду оперируемого объекта и окружающих его органов и тканей [3, 11, 13, 14, 19, 20, 23, 28]. При ЭА в отличие от СА, результатом которой является полная блокада или полное её отсутствие (всё или ничего), возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой (дифференциальная, аксиальная блокада) до глубокой анестезии с полной двигательной (моторной блокадой) [4, 8, 11, 14, 28]. Суть метода ЭА в том, что при пункции эпидурального пространства (ЭП) и введении в него рассчитанной дозы МА последовательно развивается сегментарная висцеральная, сенсорная, моторная блокада с отсутствием в дерматомах блокированных сегментов спинного мозга всех видов чувствительности (температурной, болевой, тактильной) и двигательной активности с миорелаксацией ниже уровня проведённой блокады
[4, 13, 23, 28].

В клинической практике пункция и введение раствора МА в ЭП в основном осуществляются на поясничном уровне позвоночника – эпидуральная люмбальная анестезия – аналгезия (ЭЛА), так как анатомо-топографические особенности поясничного уровня позвоночника обеспечивают возможность безопасного проведения ЭЛА.

Показания к ЭЛА. Абсолютных показаний к применению в целях обезболивания ОВ именно метода ЭЛА нет. ОВ, выполняемые на органах брюшной полости, малого таза, промежности, нижних конечностей, с одинаковым успехом могут быть осуществлены с применением как ОА, так и ЭЛА. Обязательное условие использования метода ЭЛА – это нахождение поля оперативной деятельности и оперируемого объекта в дерматомах сегментарной блокады, обеспечиваемого проведённой ЭЛА [4, 13, 15, 20]. Преимущественное применение того или иного метода обезболивания зависит от клинической ситуации предстоящего ОВ (характер, объём, продолжительность, плановость или экстренность), состояния пациента (тяжесть, сопутствующая патология, операционный риск), наличия анестезиолога, владеющего методикой ЭЛА, и наличия условий обеспечения АП. ЭЛА может обеспечить комфортные условия проведения ОВ малой и средней травматичности на органах среднего и нижнего этажа брюшной полости, малого таза и нижних конечностей. При ОВ в этих анатомических областях ЭЛА является методом предпочтительного выбора из-за большей эффективности и безопасности пациента, чем выбор ОА. Многие полостные абдоминальные хирургические, урологические, гинекологические, акушерские ОВ, травматологические и сосудистые нижних конечностей вмешательства могут быть выполнены под этим видом обезболивания [3, 8, 9, 11, 14, 15, 20]. Некоторые ОВ акушерского, сосудистого, травматологического, урологического характера рекомендуется [4, 14] проводить преимущественно только методом ЭЛА, так как отмечаются выраженное уменьшение тромбоэмболических осложнений, существенное снижение операционной кровопотери, при оперативном родоразрешении – отсутствие депрессивного влияния анестезии на плод.

Актуально применение метода ЭЛА в условиях хирургических служб ЦРБ, маломощных больниц, в которых недостаточно обеспечение наркозно-дыхательной, специальной аппаратурой, медикаментами для ОА [12, 15].

Клиническое применение ЭЛА также обосновано относительно небольшими по продолжительности ОВ, анатомо-физиологическими особенностями организма пациента, затрудняющими проведение ОА, или невозможностью её проведения по той или иной причине ОВ, где риск ОА выше риска ЭЛА. Применение метода ЭЛА экономически целесообразно: по стоимости расходных материалов и медикаментов метод ЭЛА в десятки раз дешевле проведения ОА [12].

Перед проведением ЭЛА всегда учитывается наличие абсолютных и относительных противопоказаний к применению метода, при наличии которых применение метода ЭЛА категорически запрещено или сильно ограничено из-за возможного развития осложнений, угрожающих здоровью пациента [4, 8, 13, 23, 24].

Абсолютные противопоказания к ЭЛА [4, 25, 28]:

  1. инфицирование кожи в месте пункции, наличие опухоли, кожных заболеваний;

  2. сепсис и септические состояния, выраженная общая интоксикация;

  3. выраженная гиповолемия, шок и коллаптоидные состояния;

  4. коагулопатии, нарушения свёртываемости крови;

  5. повышенное внутричерепное давление;

  6. отсутствие квалифицированного анестезиолога, владеющего методикой ЭЛА.

Относительные противопоказания к применению метода ЭЛА [4, 14, 25, 26]:

  1. категорический отказ пациента от метода ЭЛА;

  2. лечение антикоагулянтами, антиагрегантами (в том числе аспирином);

  3. периферические заболевания нервной системы (нейропатии, демиелизирующие заболевания ЦНС);

  4. психические состояния пациента (психоз, деменции), психологическая или эмоциональная лабильность, отсутствие контакта с пациентом;

  5. некоторые заболевания сердца (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз);

  6. неизвестная продолжительность ОВ, длительное ОВ;

  7. анатомические и технические затруднения пункции ЭП;

  8. несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего пациента.

При относительных противопоказаниях применение метода ЭЛА зависит от конкретной клинической ситуации предстоящего ОВ.

Кроме абсолютных и относительных противопоказаний, имеются организационно-медицинские условия проведения обезболивания [4,11,14]. К ним относятся:

  1. получение информированного согласия пациента на проведение метода ЭЛА – в простой и доступной форме разъясняется пациенту, почему выбран именно такой метод обезболивания, его суть, преимущества, возможные осложнения, ощущения в ходе операции;

  2. наличие квалифицированного анестезиологического персонала, оборудования, МА;

  3. полное и подробное физикальное, лабораторное обследование пациента;

  4. выполнение процедуры пункции ЭП и введения МА только в операционной, полностью оснащённой оборудованием для ОА и реанимационных мероприятий;

  5. обеспечение надёжного венозного доступа путём катетеризации периферических вен, а иногда центральной вены. Проведение инфузии 800-1000 мл кристаллоидных растворов в целях снижения риска гипотензии вследствие симпатической блокады;

  6. проведение премедикации в полном объёме.

Достоинствами метода ЭЛА являются [4, 11, 13, 20, 24, 29]:

1) простота и доступность – необходим минимум медикаментов и оборудования, отсутствие применения специальной аппаратуры (финансовая целесообразность);

2) безопасность для пациента – исключаются моменты, связанные с прямой ларингоскопией, интубацией трахеи, искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ), токсическим действием ОА, на 59% меньше частота угнетения дыхания в послеоперационном периоде;

3) возможность обеспечения полной висцеральной, сенсорной и моторной блокады в оперируемой зоне при минимальном влиянии на организм пациента;

4) снижение гиперкоагуляции (свойственной для ЭЛА), риск тромбообразования на 44 и тромбоэмболических осложнений на 55% меньше, чем при проведении ОА [14, 16, 17];

5) безопасное применение метода у пациентов с заболеваниями бронхолёгочной системы, снижение частоты послеоперационных лёгочных осложнений на 39% [31, 32];

6) применение метода у категории пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, у которых риск проведения ОА выше риска ОВ, снижение летальности – на 30%;

7) применение у категории лиц, у которых из-за анатомо-физиологических особенностей организма пациента затруднено или невозможно проводить эндотрахеальный наркоз;

8) обеспечение путём катетеризации эпидурального пространства и постоянного введения раствора МА требуемой анестезии в операционном и аналгезии в послеоперационном периоде на продолжительное время [4, 27, 30];

9) сохранение гуморального и клеточного иммунитета за счёт более полной блокады, чем при ОА стрессовой реакции, и снижения гнойно-септических поражений в послеоперационном периоде [19, 20, 29];

10) сохранение сознания пациента, возможность словесного контакта, сотрудничества с медицинским персоналом, контроль самочувствия;

11) стабильное послеоперационное состояние, возможность профилактики и лечения парезов кишечника (активизация моторики) на фоне симпатической блокады и сохранения парасимпатической иннервации, снижения необходимости гемотрансфузий на 55% [31, 32];

12) ранняя активация пациента, реабилитация, уменьшение времени стационарного лечения [19, 25, 27].

К недостаткам применения метода ЭЛА относятся [4, 24, 31, 32]:

1) отсутствие возможности проведения ОВ на голове, шее, верхних конечностях, грудной клетке, ограничение травматичных операций брюшной полости;

2) ограничение поля оперативной деятельности только дерматомами блокированных сегментов спинного мозга;

3) возможность выраженной гипотонии за счёт расширенной зоны блокады симпатической иннервации;

4) неэффективная ЭЛА, сохранение сенсорной чувствительности, моторной активности из-за неравномерного распределения раствора МА в ЭП (мозаичная, односторонняя блокада), неудачная ЭЛА в 2-3% случаев;

5) возможное затруднение пункции, идентификации эпидурального пространства, возможность специфических осложнений, связанных с методикой ЭЛА;

6) ограниченность применения в экстренной хирургической службе.

 

Тактические и технические особенности проведения методики пункции

 

эпидурального пространства и ЭЛА

Всевозможные специфические для ЭЛА осложнения связаны с непреднамеренной ошибкой или несоблюдением методики пункции, идентификации ЭП, неправильным выбором и расчётом дозы вводимого в ЭП раствора МА. Выполнение технических правил пункции эпидурального пространства (ПЭП), идентификация ЭП, предварительное перед основным введением в ЭП тест-дозы МА, поэтапное «шаг за шагом» введение основной рассчитанной дозы МА практически исключает возможность возникновения опасных для здоровья и жизни пациента осложнений метода ЭЛА. Анатомически ЭП отделяет твёрдую мозговую оболочку от стенок спинномозгового канала на всём протяжении спинного мозга и не сообщается с субарахноидальным пространством. Заполнено оно рыхлой жировой и соединительной тканью; в нём расположены передние (двигательные) и задние (чувствительные) нервные корешки, которые, соединяясь, образуют спинномозговые нервы.

Эпидуральные вены и сплетения расположены вентрально и медиально, артерий в ЭП нет. Ширина заднего отдела ЭП на разных уровнях позвоночника различна: в шейном отделе 1-1,5, в грудном – 2,5-5, в поясничном – 5-8 мм [13, 23].

Технически правильно проведенная методика ЭЛА предполагает [4, 13, 23, 28]:

  1. положение пациента на боку или сидя с максимально выгнутой спиной;

  2. обработка места предстоящего ЭП по всем правилам обработки операционного поля;

  3. использование стандартного одноразового набора с иглой «Туохи G16-20», предназначенного специально для проведения ЭЛА;

  4. использование растворов МА, предназначенных и рекомендованных фармакопеей России для методики ЭЛА. Строгое соблюдение сегментарной дозировки по объёму и концентрации анестетика (проверка маркировки);

  5. проведение ЭП на поясничном уровне позвоночника в межостистых промежутках позвонков L1-L5;

  6. вкол пункционной иглы строго по средней линии при срединном доступе, с направлением кончика иглы в сагитальной плоскости с умеренным краниальным отклонением. Последовательное прохождение надмежосистой, жёлтых связок. При околосрединном доступе вкол иглы на 2-4 см латеральнее срединной линии, направление иглы к воображаемой средней линии на глубине 4-6 см, последовательное прохождение мышечной ткани, жёлтой связки;

  7. обязательное проведение идентификационных проб пункции ЭП – методом «висячая капля» или «утрата сопротивления». Проведение аспирационной пробы на наличие крови или спинномозговой жидкости (для исключения попадания иглы в просвет венозных сосудов или в субарахноидальное пространство);

  8. при необходимости введение катетера в ЭП, использование калиброванного специального катетера для ЭЛА с введением конца в ЭП на 3-4 см. Аспирационная проба. Контроль положения катетера, надёжная фиксация наружной части;

  9. обязательное перед введением основной рассчитанной дозы раствора МА введение тест-дозы – 3-4 мл выбранного анестетика в ЭП (медикаментозная идентификация ЭП) с адреналином 1: 200000. При отсутствии в течение 5 минут после введения тест-дозы признаков субарахноидального (чувство онемения, тепло, слабость в ногах), внутривенного (увеличение частоты сердечных сокращений уже через 30-60 секунд, покалывание языка, головокружение) можно приступить к поэтапному по 5 мл с интервалом 5 минут введению основной рассчитанной дозы МА. При этом обязательно перед каждым введением раствора МА проводить аспирационную пробу, контролировать состояние больного. Тест-доза – это такая доза МА, предназначенная для введения в ЭП, которая при случайном введении в субарахноидальное пространство или в венозное русло не вызывает клинически значимые изменения состояния пациента;

  10. при непреднамеренной пункции в ходе ЭП субарахноидального пространства, венозного просвета или положительной аспирационной пробы (в канюле иглы, в катетере кровь, спинномозговая жидкость) иглу, катетер извлечь с повторением пункции на другом уровне. После введения всей рассчитанной дозы анестетика проводить постоянный контроль за основными гемодинамическими показателями пациента (АД, ЧСС, ЧДД) в первые 5 минут ежеминутно, затем каждые 5 минут в течение 20 минут, далее по показаниям (но не реже 10-15 минут). До начала ОВ определить уровень и качество блокады.

Выбор МА и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящего ОВ, а также от желаемой интенсивности сенсорной и моторной блокады. Для ЭЛА в основном используется 2% раствор лидокаина и 0,75% раствор бупивокаина (маркаин) [4, 14, 18, 21].

Характеристика местных анестетиков, применяемых при ЭЛА, показана в табл. 1.

 

Таблица 1

 

Местные анестетики, применяемые при ЭЛА, и их характеристика

Анестетик

Максимальная

разовая доза, мг/кг

Сила действия

Токсич-ность

Начало

действия, мин.

Длительность действия, ч

Хлоропрокаин 3%

12

0,5

1,0

5-10

До 1

Лидокаин 2%

4,5 (1)

7 (2)

1,0

1,0

8-12

До 1,3

Мепивикаин 2%

4,5 (1)

7 (2)

1,0

1,8

7-15

3-5

Прилокаин 3%

8

0,65

0,77

10-13

2-3

Бупивокаин 0,75%

3

4

2,0

10-12

3-3,5

 

______________

 

(1) – максимальная доза без добавления адреналина; (2) – максимальная доза с добавлением адреналина.

 

Применение эпидурального катетера позволяет использовать растворы МА как короткого, так и длительного действия. При одномоментных болюсных введениях применяются растворы МА среднего и длительного действия [4, 19, 21].

 

При непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки для перехода планируемой анестезии с ЭЛА на СА могут быть использованы только лидокаин и бупивокаин, при использовании других МА и возникновении такой ситуации рекомендуется смена анестетика.

Объём вводимого раствора МА в ЭП, рассчитываемый числом блокированных сегментов спинного мозга для проведения планируемого ОВ, составляет в среднем 1-2 мл на сегмент спинного мозга. Сегментарная доза вводимого раствора МА зависит от многих факторов [4, 6, 14, 21], но в основном соответствует возрасту пациента (табл. 2).

 

Таблица 2

 

Расчёт сегментарной дозы вводимого в ЭП 2% раствора лидокаина, мл

Возраст, лет

Мл/сегмент

Методика расчёта

20-30

1,75-1,6

Объём 2% раствора вводимого в ЭП = (мл/сегмент)* 1,5* число сегментов

40-50

1,5-1,4

 

60-70

1,25-1,1

 

Более 80

1,0

 

 

 

Для дифференциальной (избирательной) блокады доза МА определяется её концентрацией. Для выключения симпатической (висцеральной) иннервации достаточно применение 0,5% раствора лидокаина или 0,25% раствора бупивокаина. Для обеспечения сенсорной блокады без мышечной релаксации - 1-1,5% раствор лидокаина или 0,5% раствор бупивокаина. Для полной мышечной релаксации и сенсорной блокады используется 2% раствор лидокаина или 0,75% раствор бупивокаина. Для удлинения времени и качества обезболивания или анестезии в раствор лидокаина добавляют симпатомиметик – адреналин из расчёта 1 капля на 5-10 мл раствора анестетика (1:200000). В раствор бупивокаина добавление адреналина не требуется. Качество ЭЛА можно повысить комбинацией МА и наркотических аналгетиков (лидокаин + морфин), (лидокаин +фентанил) или МА и агонистов α-2-адренорецепторов (лидокаин +клофелин) [5]. В России разрешёнными к применению для ЭЛА наркотическими аналгетиками являются морфин в дозировке 1 мг и фентанил в дозе 50-100 мкг при совместном введении с МА, а также морфин 7-8 мг, фентанил 50-200 мкг – при введении без МА. Доза клофелина 150 мкг. Возможно также проведение комбинированных вариантов ЭЛА – ЭЛА
+ СА, ЭЛА + ОА при которых применения анестетиков как для ЭЛА, так и для ОА существенно снижается.

 

 

Осложнения при ЭЛА и их предупреждение. Современная методика применения ЭЛА практически исключает возможность развития опасных для здоровья и жизни пациента осложнений. Такие грозные осложнения ЭЛА, как тотальный спинальный блок, тяжёлая интоксикация МА из-за случайного введения в вены ЭП, повреждения спинного мозга, возможные на этапе внедрения метода ЭЛА в клиническую практику (впервые метод ЭЛА применён в 1921 г. Фиделем Пейджестом, развит с 1931 г. Ахилом Доглиотти), на современном этапе применения метода ЭЛА как анестезиологического пособия полностью отсутствуют (в анестезиологической литературе и периодических изданиях нет упоминаний о таких осложнениях). Современная ЭЛА считается одним из самых безопасных для пациента видом обезболивания (даже безопаснее, чем СА).

Залог безопасного применения метода ЭЛА:

  1. полное клиническое обследование пациента;

  2. определение операционного риска предстоящего ОВ;

  3. определение показаний и противопоказаний к ЭЛА;

  4. наличие медицинского инвентаря, МА специально для проведения ЭЛА;

  5. наличие анестезиолога, владеющего методикой пункции ЭП и ЭЛА;

  6. полное и точное соблюдение методики пункции и идентификации ЭП, обязательное введение тест-дозы МА, постоянная аспирационная проба на наличие крови и спинномозговой жидкости перед каждым введением дозы МА;

  7. визуальный по возможности мониторный контроль за состоянием пациента в ходе ОВ.

Несмотря на соблюдение всех положений безопасности проведения метода ЭЛА, в некоторых случаях возможно развитие специфических осложнений операционного и послеоперационного периода, связанных с методикой проведения ЭЛА:

  1. расширение дозы симпатической блокады с критическим снижением АД (планируемо и допустимо снижение АД при проведении ЭЛА от исходного на 20-30%), наиболее частые (3-5%), но контролируемые осложнения ЭЛА. Причиной может быть:

- относительное превышение дозы МА по объёму при уменьшенном в силу тех или иных причин размере ЭП;

- исходное нераспознанное гиповолемическое состояние;

- абсолютное превышение сегментарной дозы МА по объёму.

Предупреждение данного осложнения – тщательный расчёт сегментарной дозы блокады с учётом физикальных данных пациента, предварительная инфузия 800-1000 мл солевых растворов. Терапия – в/в капельное, при необходимости болюсное введение симпатомиметиков (эфедрин, мезатон, адреналин), увеличение темпа, объёма инфузионной терапии, по показаниям инфузия коллоидов, растворов ГЭК.

Данное осложнение развивается в первые 5-15 минут после проведения ЭЛА и противопоказанием для начала ОВ не является;

  1. возможность непреднамеренного повреждения нервного корешка – редкое осложнение пункции ЭП при околосрединном доступе. В клинике – появление парестезии во время пункции, при первых признаках которой продвижение иглы прекращают, изменяют её направление. При устойчивой парестезии введение раствора МА не проводится (возможность повреждения нерва). Предупреждение – строгое соблюдение методики пункции. Вероятность данного осложнения 1 случай на 10000 пункций ЭП;

  2. постпункционная боль в спине – связана с локальной гиперемией, раздражением тканей, рефлекторным спазмом мышц. Причины – многократные грубые попытки пункции ЭП, использование эпидуральной иглы большого размера. Специального лечения не требуется, боли могут сохраняться до двух недель;

  3. головная боль – после ЭЛА наблюдается при непреднамеренной пункции субарахноидального пространства с проколом твёрдой мозговой оболочки иглой G 16-18, предназначенной для ЭП (для спинной пункции используют иглы G 22-30, меньшие по диаметру). Через прокол твёрдой мозговой оболочки может происходить истечение ликвора со снижением ликворного давления – появляется головная боль. Консервативное лечение предусматривает покой, инфузионная терапия, обильное питьё, методы снижения внутрибрюшного давления. Если консервативное лечение в течение 24 часов не приносит эффекта устранения головной боли, то производят эпидуральное пломбирование аутокровью. Осуществляют ПЭП на уровне прокола твёрдой мозговой оболочки и вводят 15 мл свежей аутокрови. Эффективность первого введения – 95; если боли сохраняются, процедуру повторяют, эффективность второй попытки – 99%. Профилактика – соблюдение методики ПЭП, при случайной пункции в послеоперационном периоде ограничение ранней активности, меры, ограничивающие повышение внутрибрюшного давления. Частота проявления осложнения в 10-15% непреднамеренной пункции субарахноидального пространства (1 случай на 2000-3000 случаев пункции ЭП);

  4. образование эпидуральной гематомы – повреждение вен и венозного сплетения с повышенной кровоточивостью при нарушении свёртываемости крови. Частота случая 1 на 50000-100000 пункций. Вероятность высокая у пациентов, получавших в дооперационном периоде прямые и непрямые антикоагулянты – 1 случай на 3100 пункций. Если ЭЛА не разрешается через определённый период времени (продолжительность действия МА) или после восстановления чувствительности и движений снова возникают признаки блокады, то надо заподозрить эпидуральную гематому. В клинике – признаки сдавливания спинного мозга (редко), нервных корешков. Точная диагностика – проведение компьютерной томографии. Лечение – неотложная декомпрессионная ламинотомия. Предупреждение – тщательный сбор анамнеза, анализы системы свёртывания, отмена назначенных прямых и непрямых антикоагулянтов;

6) возможные инфекционно-воспалительные осложнения – связаны с несоблюдением правил обработки кожи антисептиками места предстоящей ЭП, длительным нахождением эпидурального катетера без надлежащего ухода, пункцией ЭП через инфицированный участок кожи, септическим состоянием пациента.

Асептический менингит (химический) – попадание микрочастиц йода, химически агрессивных дезинфицирующих веществ в ЭП.

Инфекционный менингит – типичная клиника менингита с ригидностью затылочных мышц, головной болью, высокой температурой, лихорадкой.

Эпидуральный абсцесс – осложнение, требующее немедленного хирургического вмешательства. Проявляется в снижении сенсорной чувствительности или двигательной активности ниже уровня абсцесса.

Профилактика – отказ от применения для обработки кожи места пункции растворов йода, антисептиков, содержащих соли тяжёлых металлов, химически агрессивных средств. Строгое соблюдение правил септики и антисептики, ухаживание за эпидуральным катетером. Эти осложнения, характерные на раннем этапе применения метода ЭЛА, сейчас не встречаются. Упоминаний и статистики в анестезиологической литературе нет.

Опыт использования ЭЛА. Анестезиологической службой Канашской центральной районной больницы (ЦРБ) метод ЭЛА как самостоятельный вид обезболивания начал применяться с 1982 г. [13]. С 1982 по 2005 г. осуществлено более 3000 случаев применения этого метода. Накоплен большой клинический и практический опыт применения ЭЛА в обеспечении ОВ хирургического, травматологического, гинекологического, акушерского характера. Широкое применение метод ЭЛА в Канашской ЦРБ получил в последнем десятилетии прошлого столетия, когда были затруднения в обеспечении медикаментами для ОА. Использование ЭЛА при оказании анестезиологического обеспечения не является самоцелью. Метод строго ограничен по показаниям и противопоказаниям. Предпочтение в видах обезболивания сохраняется за ОА как наиболее вариабельного вида обезболивания (наркоз разной степени сложности), но при равной возможности выбора предпочтение отдается методу ЭЛА. Относительный показатель количества ЭЛА, проведённой по всей хирургической службе больницы, составляет около 30% всего количества АП. Основной контингент пациентов ЭЛА – больные среднего, пожилого и старческого возраста, имеющие в основном сопутствующие бронхолёгочные заболевания, больные с выраженными органическими и функциональными нарушениями органов и систем с высоким анестезиологическим риском ОА. Предпочтение методу ЭЛА отдается независимо от возраста группе лиц, в которой имеется высокая вероятность затруднения проведения ОА (анатомо-физио логические особенности организма, затрудняющие проведение ОА), пациентам, которым ОВ планируется на нижнем этаже брюшной полости, в малом тазу, на нижних конечностях при их информированном согласии и отсутствии противопоказаний. Применение ЭЛА у лиц младше 18 лет не практикуется.

Метод ЭЛА в основном востребован при плановых ОВ (81%). При экстренных операциях основным проводимым анестезиологическим пособием остаётся метод ОА – эндотрахеальный наркоз (71,5%).

Процедура, техническое осуществление ЭЛА проводятся по общевыработанной методике. Основной используемый раствор МА - 2% лидокаин, в последние годы - маркаин. Используется одномоментное поэтапное введение рассчитанной дозы МА. Используемый 2% раствор лидокаина обеспечивает полную блокаду в оперируемой области в пределах 1,5-2 часов, что вполне достаточно для проведения ОВ малой и средней продолжительности. При незапланированном удлинении времени ОВ и необходимости добавления обезболивания применяется ОА в виде неглубокого внутривенного наркоза.

Осложнений ЭЛА, связанных с неправильной идентификацией ЭП и введением раствора МА в субарахноидальное пространство, в венозное русло, за время применения метода ЭЛА не имеется. Не отмечаются случаи образования эпидуральной гематомы и осложнений инфекционного характера. Случаи боли в спине в послеоперационном периоде единичны (1-2 случая на 100 обезболиваний) и купируемы, неврологических последствий после проведения ЭЛА не наблюдалось.

Таким образом, результаты применения ЭЛА в анестезиологическом обеспечении ОВ, проводимых в Канашской ЦРБ, вполне приемлемым. Использование описанного метода анестезии играет существенную роль в оперативно-лечебном процессе, облегчает работу медицинского персонала по оказанию АП. ЭЛА в некоторых ситуациях даже лучше ОА.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

    1. Бунятян А.А. и др. Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина, 1998. 509 с.

    2. Глушенко В.А., Варганов Е.Д. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии// Анестезиология и реаниматология. 2006. № 4. С. 48-54.

    3. Морган-мл Джордж Эдвард, С. Михаил Мэгид. Клиническая анестезиология/ Пер. с англ. М.: СПб.: Бином, Невский Диалеант. 2000. С.250-290.

    4. Добрытнев И., Самарютель Ю. Эпидуральное применение морфина и λ-2 агонистов для послеоперационного обезболивания //Анестезиология и реаниматология. 1997. № 4. С. 7-13.

    5. Журавлёв И.Н. и др. Перидуральная аналгезия в лечении хронического болевого синдрома// Здравоохранение Чувашии. 2005. №2. С. 61-64.

    6. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984. 470 с.

    7. Калашников Р.Н., Недяшковский А.Я. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов. Архангельск, 1994. С. 99-146.

    8. Козлов С.П. и др. Субарахноидальная анестезия у больных с высоким оперативным риском //Анестезиология и реаниматология. 2004. №5. С. 61-64.

    9. Крафт Т.М., Антон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии/ Пер. с англ. М.: Медицина, 1997. С.424-428.

    10. Кулаков В.И. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологи. М.: Триада-Х, 2000. С.116-172.

    11. Лихванцев В.В. Некоторые методические аспекты современной анестезии/ Анестезиология и реаниматология. 2005. №5. C.16-21.

    12. Лунд П.К. Перидуральная анестезия. М.: Медицина. 1975. 380 с.

    13. Лысенков С.П. и др. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. СПб.: Эльби, 2004. С.545-570.

    14. Мартынов В.Г., Ямалиев В.Т. Опыт применения эпидуральной анестезии у больных с острым аппендицитом // Мед. журн. Чувашии. 1995. № 1-2. С. 44-46.

    15. Овечкин Н.А., Люосев С.В. Тромбоэмболические осложнения в интенсивной терапии и хирургии. Способы решения проблемы// Анестезиология и реаниматология. 2004. №1. С.74-78.

    16. Овечкин А.М. Спорные вопросы релюнарной анестезии// Клиническая анестезиология и реаниматология. 2006. Т. 3. №3. С.50-52.

    17. Овечкин А.М. Современная местная анестезия: клиническое значение и безопасность применения // Анестезиология и реаниматология. 2006. №1. С. 23-31.

    18. Осипова Н.А. и др. Системная и антиноцицентивная защита пациента в хирургии. Проблемы выбора // Анестезиология и реаниматология. 2005. №4. С.26-33.

    19. Рагозин А.В. и др. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов// Анестезиология и реаниматология. 1997. №5. С.55-60.

    20. Светлов В.А., Козлов С.П. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад/ Анестезиология и реаниматология. 1997. №5. С.52-53.

    21. Светлов В.А., Козлов С.П. Эпидуральная анестезия// Анестезиология и реаниматология. 1997. №5. С.53-55.

    22. Щелкунов В.С. Перидуральная анестезия. Л., 1976. 239 с.

    23. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Материалы 10 Всемирного конгресса анестезиологов. Гаага. Нидерланды 12-19 июня 1992 г. Архангельск, 1993. 298 с.

    24. Auroy U. et al. Serious complications related to regional anesthesia // Anesthesiology. 1997. №87. Р. 479-486.

    25. Azad S.C. et al. Continuos epidural analgesia versus patient controlled intravenous analgesia for post horacoto my pain // Acute Pain. 2000. №3. Р. 84-93.

    26. Ballatyne J.C. et al. The comparative events of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome remmylative meta analyses of randomized controlled trial // Anesthesiology. 1998.
      № 86. Р. 598-612.

    27. Rodgers A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: redult from overview of randomized trial // BMJ. 2000. №321. Р. 1493-1497.

    28. Scott D.A. et al. Postoperative analgesia using epidural infusions of fentanyl with bupivacaine // Anesthesiology. 1995. № 83. Р. 727-737.

    29. Shah J.L. Postoperative pressure sores after epidural anesthesia // BMJ. 2000. № 321. Р. 941-942.


 

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..