УДК 616.24–002.17:612.017.1

 

©Коллектив авторов, 2004

 

Поступила 20.07.04 г.

 

Г.Г. МУСАЛИМОВА, В.Н. САПЁРОВ, Л.М. КАРЗАКОВА

 

 

 

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ МИКОПЛАЗМЕННОЙ И ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

 

 

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

 

 

 

Представлены современные подходы к диагностике и лечению больных микоплазменной и хламидийной пневмониями. Приведены собственные клинические наблюдения и результаты включения в комплексную терапию нового иммуномодулирующего препарата – ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2 человека). Даны рекомендации и схемы лечения с использованием ронколейкина.

 

Present-day approaches to diagnostics and treatment of patients with pneumonia caused by mycoplasma and chlamidia by new immunomodulatory medication are represented. Personal clinical observations on ronkoleukin (human recombinant interleukin-2) inclusion in complex therapy are given. Recommendations for treatment regimen by ronkoleukin are proposed.

 

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний человека. По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость ВП в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше составляет 3,9% [10, 20]. Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных исследований, заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста находится в пределах 1-11,6, а в старшей возрастной группе достигает 25-44‰ [10, 20].

 

Результаты лечения ВП зависят от определения этиологии заболевания и чувствительности возбудителей пневмонии к применяемым антибактериальным препаратам. Наиболее частой причиной ВП является Streptococcus pneumoniae (30-50%) и Haemophilus influenzae (1-3%) [10, 20]. Традиционно применяемые для лечения ВП, вызванной этими микроорганизмами, пенициллин, амоксициллин и цефалоспорины I-III поколения и в настоящее время являются средством выбора терапии. Наряду с этим в последние годы большое значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, к которым, в частности, относятся Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания [10, 18, 20]. Именно этим пневмониям, возбудители которых устойчивы к действию b-лактамов, мы попытаемся уделить внимание в настоящей лекции.

 

Mycoplasma pneumoniae. Этиологическая расшифровка микоплазменной пневмонии проведена в 60-х годах. Ее доля в структуре ВП варьирует в пределах 5-50% [12, 18]. Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет), достигает среди указанных контингентов 20-30% от числа всех этиологически верифицированных ВП [9, 11, 12]. В старших возрастных группах микоплазменная пневмония диагностируется значительно реже (1-3%) [8, 9]. Наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся по нескольку месяцев и повторяются каждые 3-5 лет. Эпидемиологические вспышки характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др.). Часто описываются семейные вспышки [9, 15, 18]. Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период [12, 18]. Летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4% [9].

 

Помимо пневмонии Mycoplasma pneumoniae вызывает острое респираторное заболевание, острый бронхит, фарингит и некоторые нереспираторные заболевания (менингит, энцефалит, отит и др.) [11-13, 18]. В последние годы доказана роль Mycoplasma pneumoniae-инфекции в развитии бронхиальной астмы и обострении хронического обструктивного бронхита [18].Mycoplasma pneumoniae – медленно растущий, малоподвижный, факультативный мембрано-ассоциированный (но может находиться и внутриклеточно) анаэроб, имеющий вместо клеточной стенки трехслойную цитоплазматическую мембрану, что обусловливает резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим бета-лактамам [11, 12, 18], и терминальную структуру, играющую важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции (прилипании) микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и др.) [12, 13]. Занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими, принадлежит к классу Mollicutes. Микоплазма обладает механизмом мимикрии под антигенный состав клетки-хозяина, что способствует длительной персистенции и снижению эффективности иммунной защиты. Имеются сведения об образовании аутоантител и о развитии аутоиммунных процессов при микоплазменной инфекции [13, 18]. Образование антител во многом связывают с наличием перекрестно реагирующих антигенных детерминант Mycoplasma pneumoniae и тканей человека [13]. Предполагается, что именно с формированием аутоантител связано развитие нереспираторных проявлений Mycoplasma pneumoniae-инфекции.

 

Микоплазма контагиозна только при долговременном близком контакте. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период 2-3 недели.

 

Chlamydophila pneumoniae. В этиологической структуре ВП значительный удельный вес занимает Chlamydophila pneumoniae. Считается, что от 5 до 15% ВП провоцируют хламидии, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25% [8, 9, 15, 18]. Летальность при хламидийных пневмониях составляет 9,8% [8, 9]. Наиболее часто хламидийная пневмония встречается среди взрослых, особенно у лиц среднего и пожилого возраста (средний возраст составляет 52-55 лет) [8, 9, 18]. Заболевание одинаково часто встречается у мужчин и женщин [14, 18]. Chlamydophila pneumoniae-инфекция может приобретать эпидемический характер, не утрачивая способности к существованию в субклинической форме [3, 18]. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции [14, 18, 19]. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не установлено. Chlamydophila pneumoniae относится к семейству Chlamydiaceae рода Chlamydophila. Является возбудителем не только пневмонии, но и острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (синуситы, острый бронхит, фарингит и др.) [2]. В последнее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о возможной взаимосвязи Chlamydophila pneumoniae с развитием атеросклероза, ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы [8, 15]. Chlamydophila pneumoniae – это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм – элементарных и ретикулярных телец [3, 18, 21].

 

Единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период составляет несколько недель.

 

Клинические проявления микоплазменной и хламидийной пневмоний. Диагностика микоплазменной и/или хламидийной пневмоний нередко вызывает затруднение, у 30-40% заболевших диагноз устанавливается лишь в конце первой недели болезни, и заболевание вначале чаще всего проходит под ошибочным клиническим диагнозом бронхита, трахеита и ОРЗ. Это связано с тем, что, в отличие от бактериальных пневмоний, они не имеют отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их невозможна, так как микоплазмы и хламидиии, являясь внутриклеточными возбудителями, не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, и при стандартном бактериологическом исследовании мокроты. Поэтому диагноз микоплазменной и хламидийной пневмоний основывается в первую очередь на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Первым шагом в диагностике пневмоний является дифференциация между типичными и атипичными пневмониями.

 

Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой тела, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются наличием внелегочных проявлений – кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических, неврологических и других, а также нетипичными лабораторными показателями – отсутствием лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови. Рентгеноморфологические изменения характеризуются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией [8, 9, 10, 15, 18].

 

По результатам нашего исследования, пневмонии, вызванные как атипичными, так и бактериальными возбудителями, чаще регистрировались в осенне-зимний период (81,7%) с преобладанием спорадических случаев заболеваний и наблюдались во всех возрастных группах. Однако микоплазменные пневмонии чаще встречались у лиц молодого возраста (средний – 25,2±7,0), хламидийные – у лиц зрелого возраста (средний – 46,4±9,1 года).

 

Анализ нашего клинического материала показал, что в отличие от бактериальных пневмоний начало заболевания при микоплазменной и хламидийной пневмониях может быть как острым, так и постепенным (табл. 1). При подостром течении заболевание начинается с поражения верхних дыхательных путей, ухудшения общего состояния и познабливания. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной в течение 6-10 дней и лишь потом повышается до 38-39,90С при микоплазменной пневмонии и до 38-38,90С при хламидийной пневмонии. При остром начале заболевания симптомы интоксикации появляются уже в первый день и достигают максимума к третьему дню болезни. У больных с постепенным началом болезни интоксикация наиболее выражена на 7-12-й день от начала заболевания. Характерными признаками интоксикации для микоплазменной и хламидийной пневмоний являются умеренная головная боль, миалгия, общая слабость.

 

Одним из характерных и постоянных признаков микоплазменной и хламидийной пневмоний, по нашим данным, является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой и наблюдается у всех больных. У больных микоплазменной пневмонией отмечается частый, преимущественно непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный кашель. Спустя несколько дней у большинства больных кашель смягчается и сопровождается трудноотделяемой слизистой мокротой. У больных хламидийной пневмонией наблюдается как сухой, так и влажный кашель с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, приступообразный встречается реже.

 

Наши наблюдения показали, что наряду с кашлем у больных хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей – ринит, фарингит, ларингит. Ринит чаще всего встречается у больных хламидийной пневмонией (75,0±10,8%; р<0,001), который, как и кашель, обычно появляется с 1-го дня болезни и выражается у большинства больных в заложенности носа и нарушении носового дыхания. У части больных наблюдаются небольшие или умеренные слизисто-серозные или слизисто-гнойные выделения из носа. У пациентов с микоплазменной пневмонией, в отличие от этого, чаще наблюдаются явления фарингита и ларингита, проявляющиеся гиперемией ротоглотки и осиплостью голоса (77,3±6,3%; р< 0,05).

 

Таблица 1

 

Частота клинических признаков при пневмониях различной этиологии

 

 

Признак

Микоплазменная

Хламидийная

Бактериальная

 

(п=44)

 

(п=16)

 

(п=30)

 

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Начало болезни

 

 

 

 

 

 

- острое

19

43,2

4

25,0

29

96,7

- постепенное

25

56,8

12

75,0

1

3,33

Головная боль

28

63,6

8

50,0

10

33,3

Осиплость голоса

34

77,3

8

50,0

1

3,3

Ринит

7

15,9

12

75,0

2

6,7

Кашель

 

 

 

 

 

 

- сухой

24

56,3

9

56,3

5

16,7

- влажный

20

43,7

7

43,7

25

83,3

Приступообразный кашель

41

93,2

9

62,5

5

16,7

Боли в грудной клетке

25

56,8

9

56,3

29

96,7

Характер мокроты

 

 

 

 

 

 

- слизистая

16

36,4

2

12,5  

-

-

- слизисто-гнойная или гнойная

4

9,1

5

31,2

25

83,3

Внелегочные симптомы

 

 

 

 

 

 

- отит

5

11,4

 

-

-

-

- макуло-папулезная сыпь

10

22,7

-

-

-

-

- артралгия

1

2,3

4

25

-

-

- боли в животе

11

25

1

6,3

1

3,3

- тошнота

6

13,6

1

6,3

1

3,3

- рвота

3

6,8

-

-

-

-

- диарея

3

6,8

-

-

-

-

- миалгия

28

63,6

5

31,3

3

10,0

Перкуторный звук

 

 

 

 

 

 

- легочный

14

31,8

5

31,2

2

6,7

- притупление

30

68,2

11

68,8

28

93,3

Дыхание:

 

 

 

 

 

 

- везикулярное

1

2,3

1

6,2

-

-

- жесткое

20

44,5

4

25,0

4

13,3

- бронхиальное

5

11,4

5

31,2

20

66,7

- ослабленное везикулярное

18

40,9

6

37,5

6

20,0

Хрипы

 

 

 

 

 

 

- отсутствие

4

9,1

2

12,5

1

3,3

- влажные и/или крепитация

10

22,7

10

62,5

25

83,4

- сухие

9

20,5

1

6,3

-

-

- сухие и влажные

21

47,7

3

18,8

4

13,3

 

 

 

 

Из внелегочных проявлений при микоплазменной пневмонии чаще отмечаются миалгия (63,6%), макуло-папулезная сыпь (22,7%), явления желудочно-кишечного дискомфорта (25%), при хламидийной – артралгия (18,8%) и миалгия (31,3%).

 

Изменения в легких, характерные для уплотнения легочной ткани, при физикальном обследовании пациентов пневмониями, вызванными атипичными возбудителями, в отличие от больных бактериальными пневмониями, определяются не всегда. В частности, укорочение перкуторного звука у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями наблюдается в 68,2 и 68,8% случаев соответственно (табл. 1). Оно всегда выявляется у больных с сегментарной, полисегментарной, долевой пневмонией и лишь у 1/3 пациентов с перибронхиальной инфильтрацией. У больных микоплазменной пневмонией над зоной поражения чаще выслушивалось ослабленное дыхание (40,9%), сухие и влажные хрипы (47,7%), у больных хламидийной пневмонией – ослабленное (37,5%) так и бронхиальное дыхание (31,2%), влажные хрипы (62,5%).

 

Большое значение в распознавании пневмоний имеет рентгенологическое исследование. У больных микоплазменной и хламидийной пневмониями при рентгенографии органов грудной клетки выявляются как типичные пневмонические инфильтрации, так и интерстициальные изменения. При микоплазменной пневмонии чаще наблюдается двустороннее поражение легких с усилением легочного рисунка и перибронхиальной инфильтрацией, при хламидийной пневмонии – чаще полисегментарная инфильтрация и реже интерстициальные изменения (табл. 2).

 

В общем анализе крови у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов и умеренное повышение СОЭ. По нашим наблюдениям, для микоплазменной и хламидийной пневмоний характерно затяжное рецидивирующее течение.

 

Таким образом, по клинико-рентгенологическим данным с учетом эпидемиологической ситуации из общего потока ВП в большинстве случаев удается выделить больных с микоплазменной и/или хламидийной пневмониями. В наших наблюдениях таких больных оказалось 80, из которых у 60 (75%) в дальнейшем лабораторным методом установлена микоплазменная или хламидийная этиология пневмонии.

 

Этиологическая диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний. Решающую роль в выявлении микоплазменной и хламидийной инфекции играет лабораторная диагностика.

 

Самым специфичным и чувствительным методом лабораторной диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции является микробиологическое исследование («золотой стандарт») [9, 15]. Однако выделение культуры Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae – чрезвычайно трудоемкий и длительный процесс: микроорганизмы растут медленно (не менее 7-14 суток), требуют специальных сред [1, 3, 12, 14]. В связи с тем что культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей доступна только специализированным лабораториям, общепринятым методом является серотипирование.

 

В последние годы для диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), реакцию микроиммунофлюоресценции (МИФ), принцип которых основан на обнаружении специфических IgM- и IgG-антител к Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), основанную на определении ДНК возбудителя с помощью метода генных зондов [1, 8, 15, 18]. Эти методы более чувствительны и специфичны по сравнению с РСК и РНИФ.

 

Наиболее приемлемым стандартом серологической диагностики микоплазменной инфекции является ИФА-метод обнаружения специфических IgM и IgG-антител (>1:64), хламидийной инфекции – тест ИФА-метод и реакция МИФ, позволяющие идентифицировать специфические IgМ, IgG и IgА в диагностически значимых титрах (>1:16, >1:512 и >1:256 соответственно) и/или 4 кратное повышение титра IgG или IgА в парных сыворотках крови [15, 20].

 

Рентгенологическая картина легких у больных микоплазменной, хламидийной и бактериальной пневмониями

 

Таблица 2

 

 

 

Признак

Микоплазменная (п-44)

Хламидийная (в-16)

Бактериальная (п=30)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Норма

2

4,5

1

6,3

-

-

Усиление легочного рисунка - ограниченное - распространенное

4 6

9,1 13,6

2 3

12,5 18,8

-

-

Усиление легочного рисунка с перибронхиальной, периваску-лярной инфильтрацией

22

50,0

2

12,5

-

-

Пневмоническая инфильтрация - субсегментарная - сегментарная - полисегментарная - долевая

1 1 6 4

2,3 2,3 13,6 9,1

1 5 2

6,3 31,2 12,5

1 3 15 И

3,3 10,0 50,0 36,7

Локализация пневмонической инфильтрации

- правосторонняя - левосторонняя - двусторонняя

27 5 18

61,4 11,4 40,9

6 8 2

37,5 50,0 12,5

18 9 3

60,0 30,0 10,0

Экссудативный плеврит

-

_

1

6,3

4

13,3

Сухой плеврит

4

9,1

2

12,5

-

-

 

 

 

 

С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика микоплазменных и хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отдифференцировать активную инфекцию от персистирующей, в то время как по динамике уровня специфических антител, определяемых ИФА-методом (табл. 3), можно установить характер и стадию заболевания [1, 3, 18].

 

Таблица 3

Серологическое определение стадии заболевания [1]

 

Стадия заболевания

Определяемые антитела

Динамика развития заболевания

Острая

IgM, IgG, IgA

Быстрое изменение титров

Хроническая

IgG, IgA

Титры постоянные

Реактивация/реинфекция

IgG, IgA

Быстрое изменение титров

 

 

 

Таким образом, для достоверной этиологической идентификации микоплазменной и хламидийной пневмоний необходимо проводить серологические тесты в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма.

 

В нашей клинике этиологическая диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний проводится ИФА-методом (тест-системы рELISA фирмы Medak Diagnostica, Германия). При этом трехкратно (при поступлении, через 8-14 дней и через 3-4 недели) определяются в сыворотке крови специфические IgM-, IgA- и IgG-антитела к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Однако в большинстве случаев уже при поступлении больных в стационар (на 5-10-й день от начала заболевания) определяются специфические IgM- и/или IgG-антитела в диагностических титрах, что позволяет надежно судить об этиологии заболевания, не прибегая к методу парных сывороток. Это подтверждается нашими исследованиями: из 60 больных атипичными пневмониями, находившихся под нашим наблюдением, в 81,7% случаев обнаруживались специфические IgM-антитела и в 18,3% случаев специфические IgG-антитела к Mycoplasma pneumoniae или Chlamydophila pneumoniae в диагностически значимых титрах, что позволяет поставить этиологический диагноз уже при первом исследовании. Проведенное через две недели исследование сыворотки крови последних на специфические IgM- и IgG-антитела к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae выявило не менее чем четырехкратное нарастание антител, что окончательно подтвердило этиологию данных пневмоний. Наши данные указывают на высокую специфичность и чувствительность данного метода в рутинной диагностике микоплазменной и хламидийной пневмоний.

 

Лечение микоплазменной и хламидийной пневмоний. Рассмотренные выше микробиологические особенности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (главным образом, внутриклеточный цикл развития) объясняют неэффективность широко используемых в клинической практике b-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) и обусловливают необходимость применения антимикробных препаратов, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках и блокировать внутриклеточный синтез белка. Из всех антимикробных препаратов, имеющихся в арсенале практического врача, такими свойствами обладают макролиды, фторхинолоны и тетрациклины, которые и являются средствами эрадикационной терапии при Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae-инфекции [5,7-9, 15, 20]. Но с учетом особенностей спектра антимикробной активности и удачного фармакокинетического профиля препаратами первого ряда являются макролиды [5, 18, 20]. Кроме того, макролиды, по сравнению с тетрациклинами, фторхинолонами, безопасны при лечении новорожденных, детей и беременных.

 

Механизм действия макролидов связан с нарушением синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов. Наряду с этим для большинства макролидов характерен постантибиотический эффект, в основе которого лежат необратимые изменения в рибосомах микроорганизма. Благодаря этому антибактериальное действие усиливается и пролонгируется, сохраняясь в течение срока, необходимого для ресинтеза новых функциональных белков микробной клетки. Кроме того, макролиды обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, которые обусловлены несколькими механизмами [5]. Во-первых, макролиды оказывают модулирующее влияние на такие функции нейтрофилов, как фагоцитоз, хемотаксис, киллинг. Под влиянием 14-членных макролидов происходит ингибирование окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных окисляющих соединений, способных повреждать не только бактериальные клетки, но и собственные ткани [5, 21]. Кроме того, взаимодействуя с клетками иммунной системы, макролиды могут ингибировать синтез и/или секрецию таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкины-1, -6, -8, фактор некроза опухоли a (ФНОa), и, наоборот, усиливать секрецию противовоспалительных интерлейкинов-2, -4, -10 [5, 21, 18]. Установлено, что макролиды препятствуют адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма, а также тормозят экспрессию факторов вирулентности некоторых микробов [5].

 

В России макролиды представлены широким спектром препаратов (табл. 4). Среди них наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumoniae оказался азитромицин, показавший преимущества перед эритромицином и кларитромицином [5, 10, 18]. В отношении Chlamydophila pneumoniae наиболее активным средством признается кларитромицин [15, 18]. В отношении этих внутриклеточных патогенов также эффективны некоторые представители макролидов: джозамицин, спирамицин. Старый антимикробный препарат из этой группы – эритромицин также обладает антимикоплазменной и антихламидийной активностью, но, несомненно, уступает в этом отношении перечисленным антибиотикам, имея ряд известных побочных эффектов [5, 10].

 

Значительной активностью по отношению к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae обладают фторхинолоны – офлоксацин, ципрофлоксацин (ципрова, ципробай), в связи с чем эти антимикробные препараты рассматриваются в качестве альтернативы макролидам при данной инфекции. Высокую активность проявляют новые фторхинолоны – левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс). Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии.

 

При лечении микоплазменных и хламидийных пневмоний эффективны и тетрациклины, однако антибиотики этой группы не применяются при беременности и печеночной недостаточности. Побочные эффекты при их применении могут встречаться чаще. Из тетрациклинов активными в отношении атипичных микроорганизмов являются доксициклин и моноциклин (табл. 4).

 

Таблица 4

Рекомендации по режиму дозирования антимикробных препаратов,

применяемых при микоплазменной и хламидийной пневмониях

 

Препараты

Внутрь

Парентерально

Примечания

Макролиды

Азитромицин

Джозамицин Кларитромицин

Медикамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин

В 1-й день 0,5 г, далее по 0,25 г/сутки или по 0,5 г каждые 24 часа 0,5 г каждые 8 часов 0,5 г каждые 12 часов

0,4 г каждые 8 часов 0,15 г каждые 12 часов 3 млн. ME каждые 12 часов 0,5 каждые 6 часов

0,5 г каждые 12 часов

1,5 млн ME каждые 8 часов 0,5-1,0 г каждые 6-8 часов

За 1 час до приема пищи

За 1 час до приема пищи Независимо от приема пищи

За 1 час до приема пищи За 1 час до приема пищи Независимо от приема пищи Внутрь за 1 час до приема пищи

Тетрациклины

Вибрамицин (доксициклин)

Юнидокс солютаб (доксициклина моногидрат)

0,1 г каждые 12 часов или в 1-й день 0,2 г, далее по 0,1 г каждые 24 часа 0,1 г каждые 12 часов или в 1-й день 0,2 Г, далее по 0,1 г каждые 24 часа

0,1 г каждые 12 часов

Независимо от приема пищи Независимо от приема пищи

Новые фторхинолоны

Гатифлоксацин Левофлоксацин Моксифлоксацин

0,4 г каждые 24 часа 0,5 г каждые 24 часа 0,4 г каждые 24 часа

0,5 г каждые 24 часа 0,4 г каждые 24 часа

Независимо от приема пищи Независимо от приема пищи Независимо от приема пищи

 

 

 

Продолжительность антимикробной терапии неосложненных бактериальных внебольничных пневмоний составляет 5-10 дней. Для лечения микоплазменной и хламидийной пневмоний рекомендуется применять антимикробные средства не менее 2-3 недель [8, 9, 15, 18]. Сокращение сроков лечения несет в себе реальный риск рецидива инфекции [9].

 

При нетяжелом течении микоплазменной и хламидийной пневмоний антимикробные препараты назначаются внутрь в среднетерапевтических дозах. Естественно, при пневмониях тяжелого течения предпочтение следует отдавать внутривенному применению антибиотика. Эритромицинофосфат назначается до 1-2 г в сутки в 2-3 введения (максимально по 1 г каждые 6 часов). Спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки, а кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки с равными интервалами. Для разведения спирамицина и кларитромицина следует применять 5% раствор глюкозы. Стоимость внутривенного лечения антибиотиками (в частности, макролидами) весьма высока, поэтому используют ступенчатую терапию, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом. Ступенчатая монотерапия макролидами может проводиться эритромицином, кларитромицином, спирамицином, т.е. препаратами, которые выпускаются в двух формах: для внутривенного введения и для приема внутрь.

 

В ситуациях, когда у больного диагностируется внебольничная пневмония тяжелого течения и ее возбудитель не уточнен, целесообразно назначать сочетанную антимикробную терапию: например, b-лактамный антибиотик (цефотаксим по 1 г внутримышечно через каждые 8 часов или цефтриаксон 1-2 г внутривенно или внутримышечно каждые 24 часа) с макролидом.

 

Таким образом, накоплен опыт оптимальной диагностики микоплазменной и хламидийной пневмоний и имеется эффективный арсенал антибиотиков для их лечения – макролиды, фторхинолоны и тетрациклины [1, 2, 6, 7, 8, 11]. Несмотря на большой спектр противомикробных препаратов, эффективное лечение микоплазменной и хламидийной пневмоний является большой проблемой [11]. Это связано с тем, что их развитие, как правило, происходит на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма, обусловленного угнетением иммунитета [9, 10]. При этом микоплазмы и хламидии на разных стадиях развития располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно, что требует для их элиминации участия гуморальных и клеточных механизмов иммунитета. Большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей. Это приводит к персистенции возбудителей, диссеминации ее в организме, хронизации процесса, формированию осложнений. Кроме того, применение лишь антимикробных средств вызывает временное подавление возбудителей, так как на фоне такой терапии происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний [3, 4]. Все это требует комплексного подхода к терапии пневмоний микоплазменной, хламидийной этиологии, включающей помимо антимикробных средств препараты, направленные на коррекцию иммунного ответа [16, 17].

 

В связи с этим нами изучен иммунный статус у 44 больных микоплазменной и 16 – хламидийной пневмониями и для сравнения у 30 пациентов бактериальной пневмонией, а также дана оценка эффективности применения ронколейкина – рекомбинантного интерлейкина-2 человека в комплексном лечении микоплазменной и хламидийной пневмоний. Иммунологическое обследование включает анализ лейкограммы венозной крови, исследование Т-системы (CD3+, CD4+, CD8+-лимфоциты, CD4+/CD8+), гуморального звена (CD20+-лимфоциты, концентрация IgM, IgG, IgA, ЦИК), фагоцитарного звена (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число). Кроме того, определяется число CD16+, CD25+, CD71+, CD95+-клеток.

 

Наши исследования показали, что общими чертами в иммунном статусе больных пневмониями, вызванными как атипичными, так и бактериальными возбудителями, являются снижение относительного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов и депрессия иммунорегуляторного индекса, свидетельствующие о расстройстве Т-клеточного звена иммунитета. Однако у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями помимо этого наблюдается снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов, т.е. имелось более выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета. Выявленные расстройства клеточно-опосредованного иммунитета усугубляются снижением абсолютного количества цитотоксических Т-лимфоцитов и угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов, проявляющимся снижением пролиферативной активности (уменьшение абсолютного количества CD71+-лимфоцитов), нарушением экспрессии рецепторов к ИЛ-2 (снижение CD25+-лимфоцитов) и усилением экспрессии рецепторов к апоптозу (CD95+).

 

Гуморальное звено иммунитета при внебольничных пневмониях различной этиологии реагирует повышением уровня IgM и ЦИК. Однако уровень IgM у больных пневмониями, вызванными атипичными возбудителями, достоверно ниже соответствующего показателя у больных бактериальной пневмонией, а абсолютное количество В-лимфоцитов не отличалось от соответствующего показателя у здоровых лиц. Фагоцитарное звено у больных бактериальной пневмонией характеризуется уменьшением фагоцитарного числа и повышением фагоцитарного индекса, а у пациентов микоплазменной и хламидийной пневмониями – лишь снижением фагоцитарного числа.

 

Результаты нашего исследования показывают, что пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в отличие от пневмоний бактериальной этиологии, развиваются на фоне более выраженного угнетения Т-клеточного звена иммунитета и сопровождаются менее выраженной компенсаторной активацией гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты. Обнаруженные у обследованных больных изменения в клеточном звене иммунитета можно связать с подавлением активности Th1 и нарушением продукции ИЛ-2, что приводит к нарушению соотношения между клеточной и гуморальной составляющими иммунитета: клеточная супрессируется, а гуморальная активируется.

 

Выявленные нами иммунологические особенности у больных пневмониями, вызванными Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae, подтверждают необходимость включения иммуномодулирующих препаратов в лечебный комплекс таких больных. В связи с этим в схему общепринятого комплексного лечения 30 больных пневмониями, порожденными атипичными возбудителями (21 микоплазменной и девять хламидийной пневмониями), был включен рекомбинантный интерлейкин-2 человека (ронколейкин), являющийся полным структурным и функциональным аналогом аутокринного фактора роста лимфоцитов – ИЛ-2. Группу контроля составили остальные 30 больных (23 микоплазменной и семь хламидийной пневмониями), в терапию которых не был включен ронколейкин.

 

Ронколейкин (ООО «Биотех», г. Санкт-Петербург) вводят по 500 000 МЕ внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида с добавлением 10 мл 10% раствора альбумина (для предотвращения потери биологической активности препарата) двукратно с интервалом в 72 часа.

 

Сравнительный анализ результатов лечения показывает преимущество комплексной терапии, включающей ронколейкин, перед общепринятым лечением. Так, у пациентов, не получавших ронколейкин, к концу курса терапии усугубляется Т-клеточная депрессия: снижалось относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хел-перов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) на фоне повышения концентрации IgG и уменьшения уровня IgA, ЦИК.

 

На фоне комплексной терапии с включением ронколейкина большинство измененных показателей иммунного статуса нормализуется: повышается количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов, почти в 2 раза увеличивается абсолютное количество Т-хелперов, а также количество цитотоксических Т-лимфоцитов. В результате наблюдается нормализация иммунорегуляторного индекса. Кроме того, повышается плотность рецепторов к ИЛ-2, уровень CD71+ -лимфоцитов и снижается содержание рецепторов апоптоза (CD95+). Отмечается положительная динамика и со стороны показателей гуморального иммунитета – достоверно снижаются уровни IgM, IgG, ЦИК, относительное содержание В-лимфоцитов (IgM и В-лимфоцитов – до нормального уровня). Все это свидетельствует о снижении напряженности гуморального иммунитета. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных основной группы не изменялась.

 

Включение ронколейкина в комплексную терапию приводит к нормализации основных количественных и функциональных параметров Т-клеточного иммунитета и снижению напряжения гуморальной системы иммунитета. В отличие от этого у больных, получавших традиционную терапию, происходит усугубление Т-клеточной депрессии, повышается фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень IgG. По-видимому, недостаточность антиинфекционной защиты против хламидии и микоплазмы, связанной с ослаблением Т-клеточного иммунитета, приводит к персистенции инфекции в организме пациентов, а в иммунной системе – к сохранению активности фагоцитоза, а также гуморального иммунитета в форме усиленной продукции антител IgG.

 

Таким образом, включение ронколейкина в комплексное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний демонстрирует четкий иммунологический эффект. Последний сочетается с выраженным клиническим эффектом, проявляющимся сокращением сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии в среднем на три койко-дня, уменьшением интоксикационных симптомов через 1-3 суток после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в два раза, четкой положительной рентгенологической динамикой к 12-му дню лечения у 76,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития повторных рецидивов и хронизации процесса. Результаты нашего исследования демонстрируют выраженные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с микоплазменной и хламидийной пневмониями и клинико-иммунологический эффект использования ронколейкина в комплексном лечении данных пневмоний.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции //Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. № 4. С. 65-72.

 

2. Герасимова Н.М., Кунгурова Н.В., Бажин Ю.А. Новая классификация и ее значение для практики // Инфекции, передаваемые половым путем. 2001. №.1. С. 14-18.

 

3. Гранитов В.М. Хламидиозы. М., 2000. 48 с.

 

4. Иммунология инфекционного процесса / Под ред. В. И. Покровского, С. И. Гордиенко, В.И. Литвинова. М.: Медицина, 1993. 306 с.

 

5. Козлов С.Н., Рачина С.А. Роль макролидов в лечении инфекций нижних дыхательных путей // CONSILIUM medicum. 2003. T. 5, № 4. C. 197-204.

 

6. Лобзин Ю.В., Козлов В.К., Журкин А.Т. и др. Ронколейкин: иммунотерапия инфекционных заболеваний // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2001. № 1. С. 19-35.

 

7. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Клин. фармакол. тер. 1999. Т. 1, № 8. С. 41-50.

 

8. Новиков Ю.К. Атипичные пневмонии // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10, № 20. С. 915-918.

 

9. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний // CONSILIUM medicum. 2001. T. 3, № 12. C. 569-574.

 

10. Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. М., 2002. 51 с.

 

11. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Микоплазмы и микоплазменные инфекции человека // Клин. мед. 1992. Т. 10, № 9. С. 14-19.

 

12. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. М.: Медицина, 1995. 285 с.

 

13. Респираторный микоплазмоз: Научный обзор. М., 1988. 78 с.

 

14. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение: Метод. рекомендации. М., 1997. 23 с.

 

15. Синопальников А.И. Атипичная пневмония //Рус. мед. журн. 2002. Т. 10, № 23.
С. 1080-1085.

 

16. Справочник по иммунотерапии для практического врача / Под ред. А.С. Симбирцева. СПб.: Диалог, 2002. 480 с.

 

17. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000. 432 с.

 

18. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю. Mycoplazma pneumoniae- и Chlamydophila pneumoniae- инфекции в пульмонологии: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Казань, 2001. 64 с.

 

19. Хламидийные инфекции. Особенности и диагностические возможности /Под ред. М.А. Гомберга и О.Е. Орловой. М., 1997. 31 с.

 

20. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств // CONSILIUM medicum. 2001. Т. 4, № 12.

 

21. Шумская И.Ю., Ловачева О.В. Роль Chlamydophila pneumonia-инфекции в патологии органов дыхания // Пробл. туберкулеза. 2002. № 10. С. 36-40.

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено..